Бигафлон в неотложной абдоминальной хирургии

Кафедра факультетской хирургии N2 Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца

ВСТУПЛЕНИЕ.

Эмпирический подход к антибиотикотерапии в хирургическом стационаре является определяющим, по крайней мере на начальном этапе лечения.

От грамотного решения врача в выборе средств и методов стартовой терапии зависит самое главное — удастся ли остановить инфекционный процесс на начальной фазе его развития или же допустить его прогрессирование.

Правильная врачебная тактика обусловливает возможность борьбы с внебольничной условно-патогенной микрофлорой, тогда как ее недостаточная эффективность приводит к пролонгации пребывания больного в стационаре и, соответственно, повышает риск присоединения внутригоспитальных патогенов, возможности борьбы с которыми более ограничены.

Все сказанное имеет прямое отношение к осложненным внебольничным интраабдоминальным инфекциям, требующих не только оперативного лечения, но и назначения антибактериальных средств [1].

Эти инфекции, как правило, имеют полимикробную этиологию, включающую ассоциации грамположительных и грамотрицательных аэробов и анаэробов. Частота встречаемости анаэробов неодинаково оценивается разными авторами, но главное, что эти микроорганизмы единодушно признаются ведущими возбудителями инфекций брюшной полости и, следовательно, антианаэробный компонент в спектре антибиотика является одним из определяющих критериев в его выборе.

Немаловажное значение имеют также фармакокинетика антибактериального препарата, его переносимость и фармакоэкономические аспекты лечения. Применение антибиотиков направлено на предупреждение интраабдоминального реинфицирования и формирование экстраабдоминальных очагов. [2] Даже при наличии микробиологических данных существуют сложности их клинической оценки, затрудняющие установление ведущего возбудителя. Среди аэробных микроорганизмов при внебольничных интраабдоминальных инфекциях преобладают грамположительные кокки — золотистый стафилококк, обычно чувствительный к метициллину, пиогенный и другие стрептококки. Грамотрицательные микроорганизмы представлены бактериями семейства Enterobacteriaceae — прежде всего E.coli, реже другими видами (Klebsiella spp., Proteus spp.) [3].

К сожалению, даже внебольничные штаммы энтеробактерий способны продуцировать различные бета-лактамазы, инактивирующие незащищенные пенициллины и цефалоспорины I—II, а иногда и III поколения. На современном этапе в нашей клинике при выполнении экстренных хирургических вмешательств при перитоните различного генеза стандартной методикой антибиотикотерапии (как профилактической, так и лечебной) является применение минимум двух препаратов — цефалоспорин ІІІ поколения и метронидазол. Указанные режимы терапии не лишены недостатков, прежде всего связанных с необходимостью частого введения препаратов.

Кроме того, их эффективность в последние годы снизилась в результате более частого выделения микроорганизмов, устойчивых к этим антибиотикам. Поэтому в клинической практике часто назначаются комбинации двух-трех, а иногда и четырех антибактериальных препаратов одновременно. Внебольничные интраабдоминальные инфекции рассматриваются как весьма серьезные заболевания, до сих пор характеризующиеся вариабельной, но высокой летальностью (3—30%). Анализ эффективности различных схем антибиотикотерапии показывает, что при эмпирическом подходе успех стартовой терапии достигается не более чем в 65% случаев [4, 6]. В остальных случаях необходимо назначение антибактериальных препаратов второй линии, иногда — повторное оперативное вмешательство, а часть больных погибает. При неуспехе стартовой терапии значительно удлиняются сроки госпитализации и существенно — в 3—10 раз — возрастает стоимость излечения одного больного (затраты на дополнительные парентеральные антибиотики + новая операция + дополнительные дни пребывания в стационаре). Поэтому интерес представляют новые антибактериальные средства. К ним относятся фторхинолоны, являющиеся препаратами с повышенной активностью против грамположительных микроорганизмов и анаэробов. По сумме фармакодинамических и фармакокинетических характеристик указанные препараты вполне отвечают критериям, предъявляемым к средствам стартовой эмпирической терапии внебольничных интраабдоминальных инфекций, причем могут назначаться в режиме монотерапии. Из них гатифлоксацин активен против как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов, вводится один раз в сутки и характеризуется хорошей переносимостью [5, 6].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

За последние годы в Киевской городской клинической больнице №12, где расположена база кафедры факультетской хирургии №2 НМУ им. А.А.Богомольца при хирургическом лечении перитонита различной этиологии была принята схема антибиотикотерапии в составе цефалоспорина ІІІ поколения (чаще цефтриаксон) и метронидазола.

Причем 1г цефтриаксона вводился перед операцией, 100 мл метронидазола во время операции, а затем вводили цефтриаксон 2г — 5-10 суток и метронидазол 300мл — 3-5 суток.

В 80-91% случаев эта схема признана достаточной и необходимости в смене антибиотика или повторных вмешательств не возникало. Безусловно, имеются ввиду в основном случаи прогнозируемых заболеваний, а в тяжелых случаях панкреонекроза применялись сочетания более мощных антибактериальных препаратов, таких как сочетания имипенемов с фторхинолонами.

В ряде случаев при прогнозируемой антибиотикотерапии более 5 суток приходилось параллельно назначать флюконазол в дозе 150-300 мг.

С появлением на рынке Украины новых поколений фторхинолонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), при лечении деструктивных форм аппендицита, холецистита, перфоративной язвы стало возможным проведение монотерапии этими препаратами с учетом особенности инфекции при данных патологических состояниях.

В 2007 году в клинике появился отечественный гатифлоксацин — Бигафлон 400 и 800 мг во флаконах для внутривенного введения производства компании «Юрія-Фарм».

Преимущества данного препарата очевидны – одно — или двукратное введение, возможность монотерапии, активность в направлении большинства микроорганизмов, высеваемых при перитонитах. Мы провели монотерапию Бигафлоном 23 больным (14 деструктивных аппендицитов, 7 деструктивных холециститов и 2 перфорации язв двенадцатиперстной кишки) в дозировке 400мг/сутки 16 больным и 800мг в 1-е сутки, 400мг в последующие — 7.

Следует отметить, что осложнений послеоперационного периода не отмечено ни у одного больного. Кроме того в 14 случаях удалось ограничиться пятидневным курсом терапии, а необходимости в назначении препаратов восстанавливающих кишечную флору не было.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В результате применения препарата Бигафлон 400 мг во флаконах для внутривенного введения производства компании «Юрія-Фарм» нужно отметить его высокую эффективность в сравнении с принятыми до сих пор схемами антибиотикотерапии при комплексном лечении абдоминальной инфекции.

Как уже отмечено у больных, которым проводилась антибиотикотерапия Бигафлоном, не отмечено послеоперационных осложнений и не было необходимости в назначении флюконазола. Кроме того, чрезвычайно перспективным является проведение монотерапии, при которой препарат вводится 1-2 раза в сутки против 5-6 при других схемах лечения. Очень удобен внутривенный путь введения препарата, на данном этапе в большинстве развитых стран практически не используется внутримышечное введение антибиотиков.