Эффективность и безопасность применения внутривенного парацетамола в ранний послеоперационный период при малых оперативных вмешательствах

Киевская областная клиническая больница


Проблема боли остается одним из глобальных и нерешенных на современном этапе развития медицины вопросов. Каждое оперативное вмешательство сопровождается преднамеренной операционной травмой, устранение последствий которой является основной задачей послеоперационного периода [1].

На IV Конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли (Прага, сентябрь 2003) было отмечено, что не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. В одном из наиболее крупных исследований (около 20 тысяч пациентов хирургических отделений Великобритании) послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности были отмечены в 29,7% случаев (26,4–33%), высокой интенсивности — в 10,9% случаев (8,4–13,4%) (Dolin S., Cashman J., 2002).

Неустраненная боль в ранний послеоперационный период, кроме выраженного субъективного дискомфорта, чревата целым рядом серьезных осложнений, которые могут стать серьезным препятствием на пути выздоровления больного. Контроль послеоперационной боли позволяет снизить риск развития серьезных послеоперационных осложнений: ишемии и инфаркта миокарда, тахикардии, аритмии, ателектазов, тромбоэмболических осложнений, периферической вазоконстрикции, метаболического ацидоза и нарушений процесса заживления послеоперационной раны [1, 2].

Адекватное устранение послеоперационной боли обеспечивает лучший уровень восстановления, повышенный комфорт пациента (уменьшение психологического стресса, повышение мотивации к выздоровлению и ранней активизации), уменьшение влияния стресса на сердечно-сосудистую систему, снижение количества легочных, тромбоэмболических осложнений, нарушения моторики пищевого канала, задержки мочи, иммунологических нарушений, септических осложнений, летальности у пациентов высокого риска, хронической нейропатической боли, а также уменьшение стоимости медицинской помощи [1, 2].

В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. По ряду причин они не могут быть полностью приняты на вооружение в Украине (отсутствие четкой нормативной базы, приказы, ограничивающие назначения опиоидных анальгетиков, отсутствие разрешений на способы применения некоторых препаратов, отсутствие возможности широкого применения методов контролируемой пациентом аналгезии и т.д.). Тем не менее, в определенной степени можно руководствоваться международными рекомендациями, в частности Acute Pain Management: Scientific Evidence (2005), суммировавшими данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов послеоперационной аналгезии, а также руководством Postoperative Pain Management — Good Clinical Practice (2005).

В настоящее время во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Мы полагаем, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и материалы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1) [3].

В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли.

Приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания можно, реализуя концепцию аналгезии, предусматривающую одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной аналгезии при минимуме побочных эффектов. Выбор той или иной схемы аналгезии определяется травматичностью хирургического вмешательства (табл. 2, 3).

Учитывая всю вышеизложенную информацию, трудно было пропустить появление на рынке Украины внутривенной формы парацетамола — препарата Инфулган (Корпорация «Юрия-Фарм»). Парацетамол — эффективный анальгетик для купирования острой боли; частота нежелательных явлений сопоставима с таковой у плацебо (Level I [Cochrane Review]). Внутривенный парацетамол обеспечивает эффективную аналгезию после хирургических вмешательств (Sinatra et al., 2005, Level II). Его эффективность сопоставима с таковой кеторолака (Varrassi et al., 1999, Level II; Zhout et al., 2001, Level II), диклофенака (Hynes et al., 2006, Level II) и метамизола (Landwehr et al., 2005, Level II). Кроме того, он не уступает по эффективности морфину, но обладает лучшей переносимостью при стоматологических операциях (Van Aken et al., 2004, Level II). В сопоставимых дозах парацетамол для внутривенного введения является более эффективным и быстродействующим по сравнению с парацетамолом для перорального применения [4].

Цель исследования — определить эффективность внутривенной формы парацетамола для послеоперационного обезболивания при малых оперативных вмешательствах в качестве монотерапии и в комбинации с НПВП.