Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве, патогенетические подходы к диагностике и лечению.

Лебедюк В.В., Мариноха Г.Д., Плетень Я.А.

The syndrome of systematic phlogistic response in maieutics, pathogenetic approaches to diagnosis and curing.

Volodymir Lebeduk, Gennadiy Marinoha, Yana Pleten.

Синдром системної запальної відповіді в акушерстві, патогенетичні підходи до діагностики та лікування

Лебедюк В.В., Мариноха Г.Д., Плетень Я.А.

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО ДГМА,

9 ГБ отделение акушерской реанимации,

г. Днепропетровск.

Ключевые слова: синдром системного воспалительного ответа, прокальцитонин, пентоксифиллин, латрен.

Key words: the syndrome of systematic phlogistic response, procalcitonin, pentoxifylline, latren.

Ключовіслова: синдром системної запальної відповіді, прокальцитонін, пентоксифілін, латрен.

Summary.

The main goal of research was investigation of the most efficient diagnosis criterions and improvement of a curing tactic for phlogistic sicknesses in maieutics. 18 patients of maieutics reanimation division were examined with the biomarker of phlogistic – procalcitonin with the further curing by the domestic solution Latren, which improves microcirculation and reological features of blood, normalize electrolytes and have antimeditorical properties because of pentoxifylline.

It was discovered that the most positive results in curing phlogistic sicknesses in maieutics were achieved with the complex solution Latren implementation, this was proved by the procalcitonins indices – which is the best diagnosis parameter of phlogistic processes.

Резюме. Метою дослідження було вивчення найбільш ефективних діагностичних критеріїв та удосконалення лікувальної тактики септичних захворювань в акушерстві. Обстежено 18 хворих відділення акушерської реанімації з визначенням біомаркера сепсису - прокальцитоніна з подальшим лікуванням вітчизняним розчином Латрен, який покращує мікроциркуляцію та реологічні властивості крові, нормалізує електролітний стан і володіє антимедіаторними властивостями за рахунок пентоксифіліну.

Виявлено, що є найбільш позитивні результати в лікуванні септичних захворювань в акушерстві при застосуванні комплексного розчину Латрен, що підтверджено показниками прокальцитоніна – найбільш якісного діагностичного параметра септичних процесів.

В начале ХХI столетия септические процессы по-прежнему остаются одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции роста заболеваемости и стабильно высокой летальности. С течением времени происходила постепенная эволюция понимания сути этого патологического процесса: от ведущей роли инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности организма человека [2,3].

В начале 90-х годов была разработана и внедрена новая концепция развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) при критических состояниях, в основе которой лежит понятие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), как неспецифического ответа организма на любое повреждающее действие, в том числе и на инфекцию. Генерализация инфекционного процесса представляется как переход ССВР последовательно в сепсис, тяжёлый сепсис и СПОН.

В формировании ССВР, сепсиса и СПОН ведущее значение имеют реологические, микроциркуляторные нарушения, а также активация медиаторов воспаления. [2,3].

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром воспалительной реакции (СВР). В ее развитии выделяют три основных этапа:

1- этап: локальная продукция цитокинов, которые действуют в очаге воспаления и в реагирующих лимфоидных органах;

2- этап: выброс малого количества цитокинов в системный кровоток; развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами ( интерлейкинами IL-1,6,8; фактором некроза опухоли – TNFa );

3- этап: генерализация воспалительной реакции. В данном случае эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению микроциркуляции, проницаемости капилляров, запуску синдрома ДВС, развитию полиорганной недостаточности [4].

Изменение взглядов на патогенез септических процессов диктует новые патогенетические подходы к лечению.

Наибольший интерес представляют противовоспалительный и реологокорректирующий, антимедиаторный эффекты пентоксифиллина . Согласно результатам многочисленных исследований на животных, применение пентоксифиллина при экспериментальном септическом шоке и кровопотерях улучшило вентиляционно-перфузионные соотношения в легких, тканевую утилизацию кислорода [5].

Возможно вышеперечисленные эффекты обусловлены тем, что пентоксифиллин продемонстрировал возможность снижения противовоспалительных цитокинов ( TNFa, IL-6) [6].

Клинические наблюдения у септических больных при инфузии пентоксифиллина на 0,9% растворе натрия хлорида дозой 5 мг/кг веса в течение трех часов выявили:

- увеличение сердечного выброса,

- снижение сосудистого периферического сопротивления,

- улучшение тканевой перфузии [7].

Согласно приказу МЗ Украины №- 676 от 31.12.2004 г., перспективным направлением в лечении септических процессов является антимедиаторная терапия с применением моноклональных иммуноглобулинов и пентоксифиллина ( уровень доказательности А) [1].

Благодаря отечественным разработкам выпускается новый раствор Латрен, который содержит 200 мл раствора Рингер-лактата и 100 мг пентоксифиллина, который известен как сосудисто-активный препарат, а также обладающий антимедиаторным действием.

В соответствии с приказом МОЗ Украины № 676 от 31.12.2004 г. для диагностики сепсиса рекомендуется проводить определение

прокальцитонина, и его повышение более 6,0 нг/мл следует трактовать как сепсис (А) [1].

Среди новейших биомаркеров сепсиса прокальцитонин (ПКТ) обладает наиболее высокой диагностической точностью. При инфекционном поражении с системным действием уровень ПКТ быстро возрастает (в течение 6-12 часов). Так как состояние пациентки с сепсисом можно решающим образом улучшить при раннем начале адекватной терапии, то измерение прокальцитонина рекомендуется для ранней диагностики у всех пациентов, у которых существует подозрение на сепсис и/или системную воспалительную реакцию [8,9].

Цель работы: разработка и усовершенствование методов диагностики и лечебного алгоритма при септических процессах в акушерстве. Для решения поставленной цели были обследованы и пролечены 18 пациенток с ССВР и сепсисом.

Материалы и методы исследования.

Нами обследовано 3 группы реанимационных больных: в 1-ю группу вошли 8 больных с ССВО с применением раствора Латрен; во 2-ю 5 с сепсисом с применением в лечении раствора Латрен (всего 13 больных); в 3 (контрольной) группе обследовано 5 пациенток с сепсисом, со стандартным обследованием и лечением без применения Латрена (всего 18 больных).

В исследуемых группах динамика течения септического процесса, эффективность назначенного лечения оценивалась по уровню прокальцитонина (PCT) и значению оценки органных нарушений ( по шкале SOFA ).

Прокальцитонин определяли с помощью иммунохроматографического теста для полуколичественного определения PCT в плазме или сыворотке. Исследование с помощью BRAHMS PCT-Q-тестом занимает не более 30 мин, не требует специального прибора и калибровки.
К комплексному лечению пациентов с синдром системной воспалительной реакции, различной этиологии, включали инфузионный раствор Латрен, который назначался по 200 мл дважды в день, длительность применения определялась индивидуально, учитывая его противовоспалительный, реологокорректирующий, антимедиаторный эффекты.

Результаты исследований и их обсуждение.

Таблица №-1.

Показатели прокальцитонина (РСТ) у пациентов с синдромом системного воспалительного ответа и сепсисом.

Результаты исследований показали, что концентрации РСТ имеет положительную корелляционную зависимость с тяжестью сепсиса, которая оценивалась по показателям SOFA. Так, более высокие уровни значений SOFA были связаны со значительно более высокими концентрациями РСТ (SOFA 7-12: PCT 2,22 нг/мл, SOFA 19-24: PCT 34,22 нг/мл), при этом данные показатели были значительно выше, чем в контрольной группе. Эти данные согласуются с исследованиями Meisner и др.[10].

Выводы.

Несмотря на незначительный объем клинического исследования выяснена значимость показателя РСТ в своевременной постановке диагноза и оценки эффективности лечения. Полученные нами данные свидетельствуют о положительной динамике лечения с применением комплексного препарата Латрен, что подтверждают более низкие показатели РСТ- 46,7 нг/мл, шкалы SOFA 7-12, по сравнению с контрольной группой: РСТ – 66,9 нг/мл, шкалы SOFA 19-24.

Литература.

1. Приказ МОЗ Украины № - 676 от 31.12.2004 г.

2. Л.А. Мальцева , Л.В. Усенко, Н.Ф. Мосенцев. Сепсис: эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия. Под общей редакцией чл.- корр. НАН и АМН Украины, проф. Л.В.Усенко.- Д., АРТ-ПРЕСС, 2004.-160 С.

3. Сепсис в начале ХХI столетия. Практическое руководство под редакцией В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. Москва. Издательство “ Литтерра“, 2006 г., 175 стр.

4. Zhang H., Spapen H., Benladen M. et al. Рentoxifylline improves the tissue oxygen extraction capabilities during endotoxic shock. Shock – 1994. - Vol. 2(2). P.90-97.

5. Wang P., Morrison M.H., Ayala A. Mechanism of the beneficial effect of pentoxifylline on hepatocellular function after trauma hemorrhage and resuscitation. Surgery -1992. - Vol. 112(2).- P.451-457.

6. Ridings P Windsor A Sugerman H Kennedy E Sholley M Beneficial cardiopulmonary effects of pentoxifylline in experimental sepsis is established Arch Surg.- 1994.- Vol. 129 (11). – P. 1144-1152.

7. Bacher A., Mayer N., Klimscha W., Steltzer H. et al/ Effects of pentoxifylline on hemodynamics and oxygenation in septic and nonseptic patients. Surgery. -1994. – Vol. 116 (2)- P. 348-355.

8. Harbarth S. et al., Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6 and interleukin-in critically ill patients admitted with suspected sepsis, Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-402
9. Meisner M., Procalcitonin (PCT): A new, innovative infection parameter.

Biochemical and clinical aspects, ISBN: 3-13-105473-5, Thieme Stuttgart,

New York 2000.

10. Meisner M., Tschaikowsky K., Palmaers T., and Schmidt J. Comparison of procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) plasma concentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and MODS Crit Care 1999 3: 45-50 This article is available from: http://ccforum.com