Применение лефлоцина в неотложной хирургии
Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца, кафедра факультетской хирургии № 2, Киев.
Эмпирический подход к антибиотикотерапии в хирургическом стационаре является определяющим, в частности — на начальном этапе лечения. От грамотного решения врачом вопроса выбора средств и методов стартовой терапии зависит самое главное: удастся ли остановить инфекционный процесс на начальной фазе его развития или же он будет прогрессировать. Правильная врачебная тактика обеспечивает успешность борьбы с внебольничной условно-патогенной микрофлорой, а неправильная — приводит к пролонгации пребывания больного в стационаре и, соответственно, повышает риск присоединения внутригоспитальных патогенов, возможности борьбы с которыми более ограничены.
Все сказанное имеет прямое отношение к осложненным внебольничным интраабдоминальным инфекциям, требующим не только оперативного лечения, но и назначения антибактериальных средств [1]. Эти инфекции, как правило, обусловлены полимикробными этиологическими причинами, включающими ассоциации грамположительных и грамотрицательных аэробов и анаэробов. Частота встречаемости анаэробов неоднозначно оценивается разными авторами, но главное — эти микроорганизмы единодушно признаны основными возбудителями инфекций брюшной полости; следовательно, антианаэробный компонент антибиотика является одним из определяющих критериев его выбора. Немаловажное значение имеют также фармакокинетика антибактериального препарата, его переносимость и фармакоэкономические аспекты лечения.
Применение антибиотиков направлено на предупреждение интраабдоминального реинфицирования и формирования экстраабдоминальных очагов [2]. Даже при наличии микробиологических данных существуют сложности их клинической оценки, что затрудняет установление ведущего возбудителя. Среди аэробных микроорганизмов при внебольничных интраабдоминальных инфекциях преобладают грамположительные кокки — золотистый стафилококк, обычно чувствительный к метициллину, пиогенный и другие стрептококки. Грамотрицательные микроорганизмы представлены бактериями семейства Enterobacteriaceae: прежде всего — E.coli, реже — другими видами (Klebsiella spp., Proteus spp.) [6]. К сожалению, даже внебольничные штаммы энтеробактерий способны продуцировать различные бета-лактамазы, инактивирующие незащищенные пенициллины и цефалоспорины I–II, а иногда и III поколения.
В настоящее время в нашей клинике при выполнении экстренных хирургических вмешательств при перитоните различного генеза стандартной методикой антибиотикотерапии (как профилактической, так и лечебной) является применение минимум двух препаратов — цефалоспорина ІІІ поколения и метронидазола. Указанные режимы терапии не лишены недостатков, прежде всего — связанных с необходимостью частого введения препаратов. Кроме того, в последние годы их эффективность снизилась в результате более частого выделения микроорганизмов, устойчивых к этим антибиотикам. Поэтому в клинической практике часто назначают комбинации двух–трех, а иногда и четырех антибактериальных препаратов одновременно.
Внебольничные интраабдоминальные инфекции рассматриваются как весьма серьезные заболевания, до сих пор характеризующиеся вариабельной, но высокой летальностью (3–30%). Анализ эффективности различных схем антибиотикотерапии показывает, что при эмпирическом подходе успех стартовой терапии достигается не более чем в 65% случаев [4, 5]. В остальных случаях необходимо назначение антибактериальных препаратов второй линии, иногда — повторное оперативное вмешательство; часть больных погибает. При неуспехе стартовой терапии значительно увеличиваются сроки госпитализации и существенно (в 3–10 раз) возрастает стоимость излечения одного больного (затраты на дополнительные парентеральные антибиотики + новая операция + дополнительные дни пребывания в стационаре). Поэтому интерес представляют новые антибактериальные средства. К ним относятся фторхинолоны, являющиеся препаратами с повышенной активностью против грамположительных микроорганизмов и анаэробов. По сумме фармакодинамических и фармакокинетических характеристик указанные препараты вполне отвечают критериям, предъявляемым к средствам стартовой эмпирической терапии внебольничных интраабдоминальных инфекций, причем могут назначаться в режиме монотерапии. В частности, левофлоксацин активен против как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов, вводится один раз в сутки и характеризуется хорошей переносимостью [3, 4].
Материалы и методы
В последние 10 лет в Киевской городской клинической больнице №12 на базе кафедры факультетской хирургии №2 НМУ им.А.А.Богомольца при хирургическом лечении больных с перитонитом различной этиологии применяется антибиотикотерапия в составе цефалоспорина ІІІ поколения (чаще цефтриаксона) и метронидазола. Причем 1 г цефтриаксона вводится перед операцией, 100 мл метронидазола — во время операции, затем применяют цефтриаксон 2 г в течение 5–10 суток и метронидазол 300 мл — 3–5 суток. В 80–91% случаев эта схема признана достаточной, и необходимости в смене антибиотика или повторных вмешательствах не возникало. Безусловно, имеются в виду в основном случаи прогнозируемых заболеваний; в тяжелых случаях панкреонекроза применялись сочетания более мощных антибактериальных препаратов, таких как имипенемы и фторхинолоны. В ряде случаев при прогнозируемой антибиотикотерапии более 5 суток приходилось параллельно назначать флюконазол в дозе 150–300 мг.
С появлением на фармацевтическом рынке Украины левофлоксацина стало возможным проведение монотерапии этим препаратом при деструктивных формах аппендицита, холецистита, перфоративной язве. В 2005 году в клинике появился отечественный левофлоксацин — лефлоцин 500 мг во флаконах для внутривенного введения производства компании “Юрия-Фарм”. Преимущества данного препарата очевидны: одно- или двукратное введение, возможность использования в виде монотерапии, активность по отношению к большинству микроорганизмов, высеваемых при перитонитах.
Мы провели монотерапию лефлоцином у 23 больных (14 случаев деструктивного аппендицита, 7 — деструктивного холецистита, 2 — перфорации язвы двенадцатиперстной кишки): в дозировке
500 мг/сут — у 9 пациентов и 1000 мг/сут — у 14. Следует отметить, что осложнений послеоперационного периода не отмечено ни у одного больного. Кроме того, в 12 случаях удалось ограничиться пятидневным курсом терапии при отсутствии необходимости в назначении препаратов, восстанавливающих кишечную флору.
Результаты и их обсуждение
В результате применения препарата лефлоцин 500 мг во флаконах для внутривенного введения производства компании “Юрия-Фарм” можно сделать вывод о его высокой эффективности в сравнении с принятыми до сих пор схемами антибиотикотерапии при комплексном лечении больных с абдоминальной инфекцией. У пациентов, которые получали антибиотикотерапию лефлоцином, не отмечено послеоперационных осложнений. Кроме того, чрезвычайно перспективным является проведение монотерапии, при которой препарат вводится 1–2 раза в сутки (по сравнению с 5–6 введениями лекарств — при других схемах лечения). Очень удобен внутривенный путь введения препарата — сегодня в большинстве развитых стран практически не используется внутримышечное введение антибиотиков.
Выводы
1. Фторхинолоны новых поколений оказывают выраженный клинический эффект при лечении больных с абдоминальной инфекцией при перитонитах различного генеза.
2. Препарат лефлоцин 500 мг во флаконах для внутривенного введения производства компании “Юрия-Фарм” хорошо переносится больными.
3. Данный препарат в большинстве случаев заболевания перитонитом может применяться в виде монотерапии.
4. На основании суммарных показателей лефлоцин 500 мг во флаконах для внутривенного введения производства компании “Юрия-Фарм” рекомендован к медицинскому применению у больных с абдоминальной инфекцией при перитонитах различного генеза.
