Основные принципы базисной терапии у пациентов с ишемическим инсультом в острейшем периоде

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Щупика

Резюме. Работа посвящена оценке влияния комплекса базисного лечения, включающего модифицированную методику терапевтической гемодилюции, на течение острейшего периода тяжелого ишемического инсуль­та. Выявлено, что у пациентов с ишемическим инсультом, которым проводился предложенный комплекс лечения, было более полное и быстрое восстановление утраченных неврологических функций, снизилась ле­тальность в течение острейшего периода инсульта по сравнению с больными, которым проводилась базис­ная терапия без применения модифицированной методики гемодилюции.

Ключевые слова: ишемический инсульт, базисное лечение, терапевтическая гемодилюция, острейший пери­од инсульта.

Церебральный инсульт — ведущая причина летальнос­ти и инвалидизации в большинстве стран мира, в том чис­ле и в Украине. В 2004 году в стране бышо зарегистрирова­но 117 тыс. инсультов, из которых 98,9 тыс. — впервые. В течение года умирает 15-40% больных, в течение 5 лет — до 60% пострадавших. В целом ежегодно в мире умирает около 5 млн больных с церебральным инсультом [3].

В 2003 году Европейская инициативная группа по изуче­нию инсульта (EUSI) представила схему ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения с оценкой уровня доказанности каждого из предложенных методов и направлений лечения. Большая часть рекомендаций была по­священа ишемическому инсульту [7]. На сегодняшний день доказано, что наибольший эффект от терапии у всех боль­ных с инфарктом мозга, независимо от возраста, пола и тя­жести инсульта, достигается в специализированном инсульт­ном отделении (stroke unit), причем преимущества такого лечения отмечаются и после выписки из таких палат [1, 3]. Проведение активной реперфузионной терапии с помощью рекомбинантного активатора плазминогена (rtPA) в течение 3 часов с момента начала инсульта позволяет достоверно сни­зить степень инвалидизации у больных с инфарктом мозга. В то же время проведение тромболизиса возможно лишь в специализированном стационаре, после нейровизуализиру-ющего исследования (КТ/МРТ головного мозга), позволяю­щего исключить геморрагический компонент поражения, оценить размеры ишемизированной территории и опреде­лить патогенетический вариант инсульта. Таким образом, данный метод лечения возможно успешно применить только у незначительной группы больных [1, 3, 7].

В случае невозможности проведения активной репер­фузионной терапии при ишемическом инсульте применя­ются антиагреганты. При инфаркте мозга, подтвержденном с помощью компьютерной томографии (КТ), раннее применение аспирина снижает смертность и частоту развития инвалидности, увеличивает вероятность полного выздоров­ления. Косвенные данные свидетельствуют о том, что те­рапию аспирином не стоит откладывать в тех случаях, ког­да нет возможности провести КТ в первые 48 ч после ин­сульта [1, 6]. При непереносимости или недостаточной эф­фективности ацетилсалициловой кислоты альтернативой является клопидогрель. Более мощными антиагрегантны-ми свойствами обладает комбинация этих препаратов. По данным Консенсуса по антитромбоцитарной терапии от 15 ноября 2004 года (Стокгольм, Швеция), она показана и безопасна в первые недели лечения атеротромботического острого ишемического инсульта [3, 6].

Эффективность медикаментозного лечения пациентов с ишемическим инсультом зависит от возможности проникновения препарата в зону ишемии, что определяется не толь­ко фармакокинетикой и фармакодинамикой лекарственно­го средства, но и способностью крови доставлять его в очаг поражения, то есть ее упруго-вязкими свойствами. Способ­ностью улучшать реологические свойства крови обладает ряд препаратов, используемых в неврологии (пентоксифиллин, раствор гидроксиэтилкрахмала, реосорбилакт, EGb761 и др.), однако их эффект наступает не так быстро, как хоте­лось бы. С целью улучшения текучести крови в 20-х годах прошлого столетия начали применять метод терапевтичес­кой гемодилюции [4]. С 1950 по 1990 гг. было проведено 124 рандомизированных испытания различных методов лечения инсультов ишемического характера, в том числе оценивалась эффективность метода терапевтической гемодилюции, но с использованием растворов декстранов. Поз­же было обнаружено, что растворы на основе декстранов индуцируют анафилактические реакции, вызывают комби­нированную внутрисосудистую гиперволемию и в отдель­ных случаях оказывают прямое действие на легочные ка­пилляры и почечные канальцы, в результате чего однознач­ное мнение об эффективности гемодилюции у больных с инсультом не сложилось [5, 7]. После того как были прове­дены исследования и широко внедрены в практическую ме­дицину растворы гидроксиэтилкрахмала, гемодилюция (как гиперволемическая, так и нормоволемическая) зарекомен­довала себя как перспективный метод лечения церебраль­ного инсульта [4]. На IX Международном симпозиуме по проблемам интенсивной терапии (Бремен, ФРГ, 10-12 фев­раля 1999 г.) U. Dommel обобщил теоретические основы применения гемодилюционной и замещающей терапии ра­створами гидроксиэтилкрахмала при ишемическом цереб­ральном инсульте и сделал заключение, что внутривенное введение этих лекарств должно быть рекомендовано боль­ным с церебральным ишемическим инсультом со снижен­ным объемом сердечного выброса и микроангиопатиями для улучшения и нормализации мозгового кровоснабжения [2].

Таким образом, цель нашего исследования состояла в определении эффективности комплекса базисного лечения ишемического инсульта, в состав которого входила моди­фицированная методика терапевтической гемодилюции.