Первый опыт использования инфузионного препарата Ксилат для коррекции недиабетического кетоза у детей с различной инфекционной патологией

Харьковская медицинская академия последипломного образования,
Харьковская областная детская инфекционная клиническая больница/


Склонность к развитию недиабетического кетоза у детей при различных инфекционных заболеваниях отмечена многими авторами [1, 4, 6 и др.]. Пусковыми факторами развития данной патологии являются стресс и алиментарное голодание. Ограничение поступления в организм углеводов способствует стимуляции липолиза для обеспечения энергетических потребностей [3, 11]. При усиленном липолизе избыток свободных жирных кислот (СЖК) поступает в печень, где они трансформируются в “универсальный” метаболит — ацетил-КоА. При нормальном обмене основным путем метаболизма ацетил-КоА является реакция с оксалоацетатом и дальнейшее участие в цикле Кребса с образованием энергии. Часть ацетил-КоА используется для ресинтеза жирных кислот и выработки холестерина по оксиметилглютариловому пути. Только небольшое количество ацетил-КоА идет на образование кетоновых тел [8]. При усилении липолиза количество ацетил-КоА избыточно, кроме того, ограничено его поступление в цикл Кребса в связи с уменьшением количества оксалоацетата. При этом также снижается активность ферментов, активирующих образование холестерина и СЖК. В результате остается один путь утилизации ацетил-КоА — кетогенез [5] . На первом этапе посредством конденсирования двух молекул ацетил-КоА образуется ацетоацетил-КоА, который метаболизируется в ацетоуксусную кислоту, а та, в свою очередь, может легко переходить в два других вида кетоновых тел — ацетон и b-оксимасляную кислоту [6].

Кетоз влечет за собой ряд неблагоприятных последствий для организма ребенка. Во-первых, возникает метаболический ацидоз, компенсация которого в начальной стадии осуществляется за счет гипервентиляции, последствием чего является гипокапния, вызывающая вазоконстрикцию, в том числе сосудов головного мозга. Во-вторых, избыток кетоновых тел оказывает наркотическое действие на центральную нервную систему, вплоть до развития комы [11]. В-третьих, ацетон является жирорастворителем, который повреждает липидный бислой клеточных мембран [9]. Кроме того, для утилизации кетоновых тел требуется дополнительное количество кислорода, что может усугублять несоответствие между его доставкой и потреблением, т. е. способствует развитию и поддержанию шокового состояния. Таким образом, можно предполагать, что кетоацидотическое состояние благоприятствует развитию и лактоацидоза вследствие тканевой дизоксии. Избыток кетоновых тел раздражает слизистую оболочку пищевого канала, что клинически проявляется рвотой и абдоминальным болевым синдромом. Эти неблагоприятные эффекты кетоза в сочетании с другими нарушениями водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия (гипо-, изо- и гипертоническое обезвоживание, метаболический ацидоз в результате потери бикарбоната и/или накопления лактата) обусловливают более тяжелое течение заболевания, в связи с чем увеличивается продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

Методики лечения при кетоацидотическом состоянии у детей предполагает углеводную диету с ограничением жиров, питье малыми дозами (5 % раствор глюкозы, регидрон), инфузионную терапию с включением растворов глюкозы, натрия гидрокарбоната [4, 11]. Однако при тяжелых инфекционных заболеваниях у детей возникают некоторые ограничения к применению данных рекомендаций. Во-первых, введение углеводов внутрь часто невозможно, так как кетоацидоз нередко сопровождается многократной рвотой. Во-вторых, внутривенное введение 5–10 % растворов глюкозы, которое рекомендуется для прекращения кетогенеза у детей с ацетонемическими состояниями, часто нежелательно ввиду усиления лактоацидоза [8]. Кроме того, кетоновые тела оказывают и прямое диабетическое действие, нарушая транспорт глюкозы через клеточную мембрану [9]. Повышение уровня контринсулярных гормонов при стрессе, уменьшение выработки эндогенного инсулина влечет за собой снижение утилизации глюкозы по обычным путям метаболизма. Возникающая вследствие этого гипергликемия усугубляет тяжесть течения заболевания, а также вызывает глюкозурию и осмотическую полиурию, что ведет к потере электролитов с мочой и дегидратации внеклеточного сектора. Непосредственное внутривенное, пероральное или ректальное введение препаратов для коррекции метаболического ацидоза (растворы натрия гидрокарбоната, натрия лактата) повышает содержание стандартного бикарбоната плазмы, но не прекращает патологический процесс кетогенеза.

Эти недостатки существующих методик обусловили поиск альтернативных способов коррекции метаболических нарушений при недиабетическом кетозе у детей с различной инфекционной патологией. Предлагаемый способ основан на использовании альтернативного источника энергии — пятиатомного спирта ксилитола. Из всех имеющихся простых углеводов и сахароспиртов ксилитол обладает наиболее выраженным антикетогенным действием [10]. Кроме того, его утилизация с образованием энергии возможна пентозофосфатным путем, актуальность которого повышается при критических состояниях, сопровождающихся нарушением аэробного гликолиза [2]. Не менее важно то, что утилизация ксилитола по пентозофосфатному пути не зависит от активности инсулина и контринсулярных гормонов. Введение ксилитола не вызывает осмотического диуреза [5]. Данные теоретические предпосылки обосновывают целесообразность применения ксилитола для коррекции метаболических нарушений, обусловленных кетозом.