Место современных α-2-агонистов в интраоперационной седации пациентов травматологического / ортопедического профиля

Резюме. Современные травматологические операции имеют ряд особенностей. Это: длительность, большой пул возрастных пациентов с низкими функциональными резервами, вынужденное положение тела, часто операции в условиях регионарной анестезии с сохраненным сознанием, что требует особого внимания со стороны анестезиолога. Для профилактики стрессовых реакций, связанных с эффектом присутствия пациента на операции, используется интраоперационная седация внутривенными агентами.

Одним из классов являются α-2-адреномиметики, препараты, обладающие антиноцицептивной, анксиолитической, симпатолитической активностью, и вместе с этим имеющие ряд побочных эффектов в виде гипо-/ гипертензии, вазоспазма, брадикардии. Рассмотрено место современного α-2-агониста дексмедетомидина в схемах периоперационного менеджмента пациентов со скелетной травмой.

Ключевые слова: α-2-агонисты, дексмедетомидин, интраоперационная седация, процедурная седация.

Актуальность

Стрессовые факторы, действующие на пациента во время операции, хорошо известны:
• боль во время инвазивных манипуляций до операции;
• эффект присутствия на операции;
• шум аппаратуры;
• разговоры медицинского персонала;
• страх;
• чувство беспомощности.

В интервью пациенты особенно отмечают чувство страха и беспомощности и очень часто начинают разговор с желания перенести операцию в условиях общей анестезии. Это связано с узкопрофильным подходом к оценке прогноза заболеваний, последствий тех или иных методов терапии специалистами-медиками и отрицательным жизненным опытом больных. При детализации выясняется, что под общей анестезией, как правило, пациенты имеют в виду именно нежелание присутствовать на собственной операции и практически во всех случаях соглашаются на проведение операции в условиях регионарной анестезии с седацией.

Кроме этого, нужно помнить, что чрезмерная стрессорная реакция, возникающая уже в дооперационном периоде, во время оперативного лечения ещё более возрастает и приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности, что трансформируется в значительную интенсификацию метаболизма; выраженным сдвигам гемодинамики и другим неблагоприятным изменениям.

Любая хирургическая операция вызывает комплексные расстройства деятельности различных органов и систем больного. Хирургическая стимуляция вызывает интенсивное раздражение нервных окончаний в зоне операции. Передача импульсов, необычных по своему характеру и амплитуде, в высшие нервные центры способствует появлению функциональных нарушений ЦНС, которые, в свою очередь, вызывают различные, порой очень тяжелые, биохимические, гормональные и функциональные расстройства на уровне всех аппаратов и систем организма.

Вот почему местная, сильно выраженная агрессия никогда не остается локализованной – она вызывает последствия, сказывающиеся на всем организме. Конечно же, основным этапом защиты пациента является полноценная и желательно продленная аналгезия с использованием мультимодального подхода.

Вторым, но не менее необходимым инструментом является проведение седации в периоперационном периоде, например, не только во время операции, но и во время выполнения регионарной анестезии. В свете сказанного является привлекательным наличие, кроме седативного, собственного антиноцицептивного и потенцирующего другие аналгетики эффектов у современного альфа-2-агониста дексмедетомидина.

Методы и материалы: анализ других особенностей травматологических/ортопедических операций и особенностей анестезиологического обеспечения на основе данных литературы, анализ результатов поиска в базах Pubmed, Medline, собственный опыт.

Результаты и обсуждение. Кроме проблем, связанных с операционным стрессом, травматологические/ортопедические операции обладают рядом собственных характеристик. Например, это специфическое положение тела, необходимость чистого операционного поля, особенно при артроскопических операциях, кинезиофобия после больших ортопедических операций. Одной из основных проблем в анестезии является оптимальное интраоперационное введение кислорода пациенту и поддержание адекватной перфузии органов при различных типах анестезии.

Большинство операций на плечевом суставе выполняются артроскопически, как менее инвазивные, с меньшим количеством осложнений и более быстрой реабилитацией. Возможны две позиции пациента: боковая или сидячая (положение в шезлонге – beach chair position / BCP) с преимуществами и рисками каждой [1]. В боковом положении частота посттракционных невропатий выше.

В положении сидя торс пациента поднимается с 30 до 90 градусов, а голова фиксируется в специальной насадке. BCP улучшает визуализацию, уменьшает кровопотерю, облегчает переход к открытой операции, однако создает предпосылки для осложнений со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем [2, 3]. “Положение в шезлонге” уменьшает венозный возврат, среднее артериальное давление и сердечный индекс, церебральная перфузия и оксигенация могут снижаться на 15 %. Пределы церебральной ауторегуляции широко варьируются в популяции.

Значение среднего артериального давления (САД) не должно снижаться более чем на 20–30 % ниже обычного САД пациента с минимумом 50 мм рт. ст. в классе ASA I и быть больше 65 мм рт. ст. в пожилом возрасте и более 75 мм рт. ст. для пациентов, длительно страдающих гипертонической болезнью. Кроме того, большое значение на развитие этих эффектов оказывает анестезиологическое пособие и искусственная вентиляция легких. В группе риска находятся пациенты с сахарным диабетом, гепаторенальной недостаточностью, анемией, ХОЗЛ, неконтролируемой гипертензией.

Артроскопия плечевого сустава может быть выполнена в условиях общей анестезии, регионарной или их комбинации – каждая из методик имеет свои плюсы и минусы [5]. Ожидаемо большее количество и более глубокое снижение САД и церебральной перфузии было отмечено при использовании общей анестезии в сравнении с регионарной плюс легкая интраоперационная седация [6]. Однако есть более ранние сообщения о возникновении синкопе при выполнении артроскопии плеча в условиях межлестничной блокады в пределах 17–31 % [8].

Логично методикой выбора анестезии считать межлестничную блокаду с легкой/ умеренной седацией. Постоянная кооперация с пациентом во время операции позволяет вовремя диагностировать нежелательные явления и их купировать. Постоянное и эффективное сотрудничество легко достигается с помощью использования дексмедетомидина.

Для пациентов, перенесших протезирование бедренного или коленного суставов, большое значение имеет эффективный менеджмент боли в периоперационном периоде. Недостаточное обезболивание, кроме своих обычных негативных эффектов, у пациентов ортопедического профиля может формировать кинезиофобию, что, в свою очередь, увеличивает длительность реабилитации и ухудшает результаты лечения [11].

В зависимости от локальных протоколов клиник такие операции выполняются либо в условиях общей анестезии, либо в условиях регионарной (спинальной, спинально-эпидуральной, эпидуральной) с седацией. Использование дексмедетомидина однократно в дозе 50 мкг (назальная форма) сразу после вводной анестезии в схеме общего обезболивания привело к снижению потребности в опиоидах в послеоперационном периоде [9].

Сравнение внутривенной седации пропофолом или дексмедетомидином в схеме спинальной анестезии показало снижение потребности в опиоидах у пациентов группы с интраоперационной седацией дексмедетомидином [10].

Также интерестна информация о пролонгации и увеличении уровня сенсорного блока, уменьшении потребности в опиоидах в послеоперационном периоде во время проведения спинальной анестезии бупивакаином или ропивакаином, после в/в премедикации дексмедетомидином [12, 13]. Авторы рекомендуют применять премедикацию дексмедетомидином в дозе 0,5 мкг/кг, введенной в течение 10 мин; также авторы упоминают об обязательной преинфузии 500 мл кристаллоидного раствора во всех группах их исследования [12].

В качестве решения проблемы послеоперационного обезболивания и устранения кинезиофобии логичным кажется рутинное применение пролонгированой эпидуральной аналгезии у пациентов ортопедического профиля, что принято как в нашей клинике, так и в большинстве клиник Украины.

Выводы

Современные травматологические/ортопедические операции имеют ряд особенностей, требующих внимания анестезиолога на протяжении всего периоперационного периода. Необходимость проведения интраоперационной седации обусловлена не только комфортом пациента и оперирующего хирурга, борьбой с операционным стрессом, но и менеджментом боли в периоперационном периоде.

В случаях проведения артроскопических операций на плечевом суставе авторы делают вывод, что большую роль в безопасности играет предопероционный осмотр с выделением пациентов группы риска. Межлестничная блокада с легкой седацией пациентам, оперированным в beach chair position, представляется более гемодинамически стабильной с минимальными колебаниями перфузии головного мозга.

Применение дексмедетомидина в схемах общей и регионарной анестезии, как современного седативного препарата, обладающего аналгетическим эффектом и имеющего минимальное влияние на функцию внешнего дыхания, является вполне логичным и обоснованным.

Авторы:

Доморацкий А. Э., Крылюк В. Е., Кучинская И.А., Пилипенко Т.Н., Павленко А.И., Горбань Д.А.
НМАПО имени П. Л. Шупика, КГКБ № 6, Национальный технический университет Украины “Киевский политехнический институт имени Игоря Сикорского”

Литература:

  1. “Pathomechanisms and complications related to patient position-ing and anesthesia during shoulder arthroscopy.” Rains DD, Rooke GA, Wahl CJ. // Arthroscopy2011 Apr;27(4):532–41.
  2. “Hypotensive bradycardic events during shoulder arthroscopic surgery under interscalene brachial plexus blocks.” Song SY, Roh WS. // Korean J Anesthesiol2012;62(3):209–19.
  3. “Deliberate hypotension in orthopedic surgery reduces blood loss and transfusion requirements: a meta-analysis of randomized con-trolled trials.” Paul JE, Ling E, Lalonde C, Thabane L. // Can J An-aesth2007;54:799–810.
  4. “Target-controlled infusion (Propofol) versus inhaled anaesthetic (Sevoflurane) in patients undergoing shoulder arthroscopic sur-gery.” Tantry TP, Muralishankar B, Adappa KK, Bhandary S, Shet-ty P, Shenoy SP. // Indian J Anaesth2013;57(1):35–40.
  5. “Blood pressure response to combined general anesthesia/inter-scalene brachial plexus block for outpatient shoulder arthrosco-py.” Janssen H, Stosch RV, Poschl R, Buttner B, Bauer M, Hinz JM, et al. // BMC Anesthesiol2014; doi: 10.1186/1471–2253–14–50.
  6. “Cerebral oxygenation in patients undergoing shoulder surgery in beach chair position: comparing general to regional anesthesia and the impact on neurobehavioral outcome.” Aguirre J, Borgeat A, Trachsel T, Cobo Del Prado I, De Andr s J, B hler P. // Rev Esp Anestesiol Reanim2014;61(2):64–72.
  7. “Neer Award 2012: cerebral oxygenation in the beach chair posi-tion: a prospective study on the effect of general anesthesia com-pared with regional anesthesia and sedation.” Koh JL, Levin SD, Chehab EL, Murphy GS. // J Shoulder Elbow Surg2013; 22(10): 1325–31.
  8. “Тhe effects of exogenous epinephrine on the incidente of hypo-tensive/bradycardic events during soulder surgery in the sitting position during interscalene block.” Sia S, Sarro F, Lepri A, Barto-li M. // Anesth Analg2003;97:583–8.
  9. “Intranasal Low-Dose Dexmedetomidine Reduces Postoperative Opioid Requirement in Patients Undergoing Hip Arthroplasty Under General Anesthesia.” Uusalo P, Jtinvuori H, L yttyniemi E, Kosola J, Saari TI // J Arthroplasty. 2019 Apr;34(4):686–692.e2. doi: 10.1016/j.arth.2018.12.036. Epub 2019 Jan 7.
  10. “Comparison of Intraoperative Sedation With Dexmedetomi-dine Versus Propofol on Acute Postoperative Pain in Total Knee Arthroplasty Under Spinal Anesthesia: A Randomized Trial.” Shin HJ, Do SH, Lee JS, Kim TK, na HS // Anesth Analg. 2019 Dec;129(6):1512–1518. doi: 10.1213/AnE.0000000000003315.
  11. “Does kinesiophobia affect the early functional outcomes follow-ing total knee arthroplasty?” G ney-Deniz H1, Irem Kınıklı G1, alar 2, Atilla B2, Yksel 3. // Physiother Theory Pract. 2017 Jun;33(6):448–453. doi: 11.1080/09593985.2017.1318988. Epub 2017 May 8.
  12. Can J Anaesth. 2010 Jan;57(1):39–45. doi: 10.1007/s12630–009–9231–6. Epub 2009 Dec 29. “Intravenous dexmedetomidine, but not midazolam, prolongs bupivacaine spinal anesthesia.” Kaya Fn1, Yavascaoglu B, Turker G, Yildirim A, Gurbet A, Mogol EB, Ozcan B. // Can J Anaesth. 2010 Jan;57(1):39–45. doi: 10.1007/s12630–009–9231–6. Epub 2009 Dec 29.
  13. “Comparison of Intravenous Dexmedetomidine with Midazolam in Prolonging Spinal Anaesthesia with Ropivacaine.” Rekhi B1, Kaur T, Arora D, Dugg P // J Clin Diagn Res. 2017 Feb;11(2):UC01-UC04. doi: 10.7860/JCDR/2017/23874.9344. Epub 2017 Feb 1.
  14. Rains DD, Rooke GA, Wahl CJ. Pathomechanisms and Complica-tions Related to Patient Positioning and Anesthesia During Shoul-der Arthroscopy. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery [Internet]. Elsevier BV; 2011 Apr;27(4):532–41. Available from: https://doi.org/10.1016/j.arthro.2010.09.008
  15. Song SY, Roh WS. Hypotensive bradycardic events during shoulder arthroscopic surgery under interscalene brachial plexus blocks. Korean Journal of Anesthesiology [Internet]. The Korean Society of Anesthesiologists; 2012;62(3):209. Available from: https://doi.org/10.4097/kjae.2012.62.3.209
  16. Paul JE, Ling E, Lalonde C, Thabane L. Deliberate hypotension in orthopedic surgery reduces blood loss and transfusion require-ments: A meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesth sie [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2007 Oct;54(10):799–810. Available from: https://doi.org/10.1007/bf03021707
  17. Tantry T, Muralishankar B, Adappa K, Bhandary S, Shetty P, Shenoy S.Target-controlled infusion (Propofol) versus inhaled anaesthetic 13 Огляд / ReviewПеріопераційна медицина (Perioperarive Medicine). – 2020. – Том 3, №1(Sevoflurane) in patients undergoing shoulder arthroscopic surgery. Indian Journal of Anaesthesia [Internet]. Medknow; 2013;57(1):35. Available from: https://doi.org/10.4103/0019–5049.108559.
  18. Janssen H, Stosch R von, Pschl R, B ttner B, Bauer M, Hinz JM, et al. Blood pressure response to combined general anaesthesia/interscalene brachial plexus block for outpatient shoulder arthros-copy. BMC Anesthesiology [Internet]. Springer Science and Busi-ness Media LLC; 2014 Jun 30;14(1). Available from: https://doi.org/10.1186/1471–2253–14–50.
  19. Aguirre J, Borgeat A, Trachsel T, Cobo del Prado I, De Andr s J, Bhler P. Cerebral oxygenation in patients undergoing shoulder surgery in beach chair position: Comparing general to regional anesthesia and the impact on neurobehavioral outcome. Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin [Internet]. Elsevier BV; 2014 Feb;61(2):64–72. Available from: https://doi.org/10.1016/j.redar.2013.08.002.
  20. Koh JL, Levin SD, Chehab EL, Murphy GS. neer Award 2012: Cere-bral oxygenation in the beach chair position: a prospective study on the effect of general anesthesia compared with regional anes-thesia and sedation. Journal of Shoulder and Elbow Surgery [In-ternet]. Elsevier BV; 2013 Oct;22(10):1325–31. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jse.2013.01.035.
  21. Sia S, Sarro F, Lepri A, Bartoli and M. The Effect of Exogenous Epinephrine on the Incidence of Hypotensive/Bradycardic Events During Shoulder Surgery in the Sitting Position During Intersca-lene Block. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2003 Aug;97(2):583–8. Available from: https://doi.org/10.1213/01.ane.0000070232.06352.48.
  22. Uusalo P, Jtinvuori H, L yttyniemi E, Kosola J, Saari TI. Intrana-sal Low-Dose Dexmedetomidine Reduces Postoperative Opioid Requirement in Patients Undergoing Hip Arthroplasty Under General Anesthesia. The Journal of Arthroplasty [Internet]. Else-vier BV; 2019 Apr;34(4):686–692.e2. Available from: https://doi.org/10.1016/j.arth.2018.12.036.
  23. Uusalo P, Jtinvuori H, L yttyniemi E, Kosola J, Saari TI. Intrana-sal Low-Dose Dexmedetomidine Reduces Postoperative Opioid Requirement in Patients Undergoing Hip Arthroplasty Under General Anesthesia. The Journal of Arthroplasty [Internet]. Else-vier BV; 2019 Apr;34(4):686–692.e2. Available from: https://doi.org/10.1016/j.arth.2018.12.036.
  24. Shin HJ, Do SH, Lee JS, Kim TK, na HS. Comparison of Intraoper-ative Sedation With Dexmedetomidine Versus Propofol on Acute Postoperative Pain in Total Knee Arthroplasty Under Spinal An-esthesia. Anesthesia & Analgesia [Internet]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2019 Dec;129(6):1512–8. Available from: https://doi.org/10.1213/ane.0000000000003315.
  25. Gney-Deniz H, Irem Kınıklı G, alar , Atilla B, Y ksel. Does ki-nesiophobia affect the early functional outcomes following total knee arthroplasty? Physiotherapy Theory and Practice [Internet]. Informa UK Limited; 2017 May 8;33(6):448–53. Available from: https://doi.org/10.1080/09593985.2017.1318988.
  26. Kaya Fn, Yavascaoglu B, Turker G, Yildirim A, Gurbet A, Mogol EB, et al. Intravenous dexmedetomidine, but not midazolam, prolongs bupivacaine spinal anesthesia. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesth sie [Internet]. Springer Science and Business Media LLC; 2009 Dec 29;57(1):39–45. Available from: https://doi.org/10.1007/s12630–009–9231–6.
  27. Rekhi BK. Comparison of Intravenous Dexmedetomidine with Midazolam in Prolonging Spinal Anaesthesia with Ropivacaine. JOURnAL OF CLInICAL AnD DIAGnOSTIC RESEARCH [Internet]. JCDR Research and Publications; 2017; Available from: https://doi.org/10.7860/jcdr/2017/23874.9344.