Харьковский национальный медицинский университет
г. Харьков, проспект Ленина, 4
doktorvolkova@rambler.ru
УДК: 616.37-001-08
Волкова Ю.В.
Volkova Ju. V.
Резюме. Целью исследования был поиск наиболее рационального выбора инфузионных сред в комплексе интенсивной терапии раннего периода травматической болезни, направленный на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции. Под наблюдением находились 132 пострадавших с политравмой. Исследовались показатели артериального давления, величина исходного центрального венозного давления, гематокрита, показателя гемоглобина, среднего объёма эритроцита, средней концентрации гемоглобина в 100 мл эритроцитов и их динамики в раннем периодах травматической болезни. Всем пострадавшим проводили клинико-лабораторное исследование, определяли параметры гемодинамики: ударный объем, минутный объем кровообращения, общее периферическое сосудистое сопротивление на фоне применения в комплексе интенсивной терапии препарата Латрен. Выявлено, что применение препарата Латрен в раннем периоде травматической болезни способствует более раннему восстановлению физиологического объема эритроцитов и уменьшению общего периферического сопротивления сосудов.
Ключевые слова: политравма, микроциркуляция, Латрен.
В результате достигнутого обществом научно-технического прогресса социальное и медицинское значение проблемы травматизма имеет тенденцию к стойкому увеличению [1, 2]. Тяжесть травматической болезни зависит от тяжести, обширности, характера и локализации повреждений, а компоненты интенсивной терапии при ней, прежде всего, должны быть подобраны на патогенетическом принципе течения различных ее вариантов [3]. Течение травматической болезни включает в себя четыре периода: острой реакции на травму, ранний, поздних проявлений и реабилитации [2]. В остром периоде интенсивная терапия направлена на борьбу с травматическим шоком, непосредственным повреждением органов и опорно-двигательного аппарата, что достигается протезированием, при необходимости, жизненно важных функций и восполнения объема циркулирующей крови. При переходе травматической болезни в ранний период наиболее важным патогенетическим фактором, требующим медикаментозной поддержки, является многокомпонентная гипоксия и, как ее последствия, нарушение функций различных органов.
Известно, что централизация кровообращения первоначально в большей степени развивается на тканевом уровне и обусловлена шунтированием кровотока через артериоло-венулярные анастомозы при возникновении так называемого «конфликта интересов» различных уровней кровообращения. Это благоприятно сказывается на системной и регионарной гемодинамике, но, в свою очередь, сопровождается ограничением кровотока через капилляры, что на фоне первоначального его снижения в результате кровопотери существенно ухудшает кровоснабжение тканей [4]. Уменьшение количества функционирующих капилляров и исключение форменных элементов из циркуляции с их агрегацией замедляет линейную скорость кровотока и повышает общее периферическое сопротивление сосудов [2, 5, 6].
Учитывая приведенные данные, нами было проведено исследование, целью которого явился поиск наиболее рационального выбора инфузионных сред в комплексе интенсивной терапии раннего периода травматической болезни, направленный на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции.
Материал и методы. Нами было обследовано 132 пациента с политравмой, 86 мужчин и 46 женщин. Возраст больных варьировал от 19 до 50 лет. Для сравнительного анализа было отобрано 2 группы пострадавших, контрольная и основная, по 48 и 84 человека соответственно, которые достоверно не различались по полу, возрасту, антропометрическим данным, характеру и степени тяжести повреждений, срокам с момента травмы до поступления в стационар. Тяжесть политравмы была сравнима в обеих группах и при оценке по шкале ISS составляла 28,20±6,74 і 27,65±7,08 баллов соответственно, прогноз по шкале TS составил 10-13 баллов. При выборе пациентов для исследования особое значение придавали сочетанности повреждений, различные варианты и количество которых оказывает непосредственное влияние на течение травматической болезни (табл. 1). Травма: ЧМТ – черепно-мозговая, А – абдоминальная, Т – торакальная, С – скелетная.
Таблица 1
Распределение больных по типу повреждений
Характер травмы | Группы | Всего | |
Контрольна (n=48) | Основна (n=84) | ||
А+С+Т | 10 | 16 | 26 |
А+С+ЧМТ | 10 | 25 | 35 |
С+Т+ЧМТ | 9 | 14 | 23 |
А+Т+ЧМТ | 13 | 19 | 32 |
А+Т+С+ЧМТ | 6 | 10 | 16 |
Определение степени кровопотери осуществлялось на основании количества крови в брюшной и плевральной полостях, посредством расчетного метода по формуле F.D. Moore и на основании данных таблицы Г.А. Барашкова, П. Казаля [12]. Объем инфузионно-трансфузионной терапии рассчитывался с учетом таких факторов, как шокогенность травмы, уровень артериального давления (АД), величина исходного центрального венозного давления, гематокрита, показателя гемоглобина, удельного веса крови, возраста и масса тела пациентов. Растворы подбирались на основании таких показателей, как средний объём эритроцита (MCV), средняя концентрация гемоглобина в 100 мл эритроцитов (MCHC) и их динамики в раннем периодах травматической болезни. Всем пострадавшим проводили клинико-лабораторное исследование, определяли параметры гемодинамики: ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) – методом интегральной реографии по М.И. Тищенко. Электрокардиографию, измерение АД и SaO2 осуществляли с помощью реанимационно-хирургического монитора «ЮТАС-300М».
Для оценки достоверности отличий использовали t — критерий Стьюдента. При р < 0,05 отличия рассматривались как статистически достоверные.
Известно, что среди средств, достоверно улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию, наиболее изученным и эффективным препаратом является пентоксифиллин. Под его влиянием достоверно увеличивается деформируемость эритроцитов, уменьшается их агрегационная активность, улучшается текучесть крови [7], увеличивается количество функционирующих капилляров, ускоряется капиллярный кровоток, увеличивает способность отдавать кислород тканям в зоне ишемии, уменьшается количество участков накопления форменных элементов крови [8]. Интересным является также свойство пентоксифиллина оказывать регулирующее влияние на уровень ионов калия, натрия, магния, кальция и воды в нервных клетках [9], что способствует нормализации биоэлектрической активности головного мозга путем улучшения энергетического потенциала нервных клеток [10]. Положительное влияние пентоксифиллина на внутримозговую гемодинамику усиливается за счет увеличения тонуса мозговых вен и ускорения венозного оттока из черепа [11].
Все пострадавшие в составе инфузионной терапии получали кристаллоиды, плазмокорректоры, при снижении уровня гемоглобина в крови ниже 70 г/л и израсходовании крови для реинфузии или невозможности ее применения проводилась трансфузия донорской эритроцитарной массы, при снижении показателей свертывающей системы в сторону гипокоагуляции проводилась трансфузия донорской свежезамороженной плазмы.
Пациентам основной группы с третьих суток пребывания в стационаре назначался Латрен в дозировке 3,92+2,02 мг/кг массы тела в первый день применения с переходом на 2,64±1,89 мг/кг массы тела до окончания первой половины раннего периода травматической болезни.
Дифференцированный подход к интенсивной терапии у пострадавших с политравмой заключался в достижении максимально возможного сокращения времени гипоперфузии за счет расширения сосудов с последующим улучшением реологических свойств крови.
Результаты исследования. На основании полученных данных видно, что на момент поступления у всех пострадавших показатели MCV и MCHC были сходными в обеих группах и находились в зависимости от степени кровопотери.
В динамике на фоне проведения инфузионной терапии данные показатели восстановились на уровне верхней границе нормы у пострадавших контрольной группы на 5 сутки в отличие от пациентов основной группы, у которых цифры MCV и MCHC приняли нормальные значения к 3 суткам (табл. 2).
Таблица 2
Динамика показателей среднего объема эритроцитов и средней концентрации гемоглобина в 100 мл эритроцитов у пострадавших обеих групп
Кровопо- теря, мл | Группа | Сутки | ||||
Поступление | 1 | 2 | 3 | 5 | ||
MCV, фл | ||||||
500 | 1 | 94.5 ± 1,1 | 95,6 ± 1,5 | 95,4 ± 1,1 | 94,9 ± 1,2 | 93,9 ± 1,4 |
2 | 94.4 ± 0,9 | 96 ± 1,2 | 92,4 ± 0,85 | 86,1 ± 1,0 | 84,3 ± 0,99 | |
500-1000 | 1 | 94.4 ± 1,3 | 99,8 ± 1,8 | 96,6 ± 1,4 | 95,7 ± 1,4 | 94 ± 1,8 |
2 | 94.6 ± 0,9 | 97,8 ± 1,4 | 93,1 ± 1,0 | 88,4 ± 1,0 | 87,7 ± 1,3 | |
1000-1500 | 1 | 95.9 ± 0,8 | 113,1 ± 2,2 | 101,1 ± 1,5 | 98,4 ± 1,5 | 95,1 ± 1,1 |
2 | 96,1 ± 1,2 | 105,2 ± 1,6 | 96,6 ± 1,1 | 88,9 ± 0,95 | 86,9 ± 1,1 | |
1500-2000 | 1 | 97,2 ± 1,3 | 111,1 ± 1,2 | 99,7 ± 1,3 | 97,8 ± 1,5 | 93,7 ±1,4 |
2 | 96,8 ± 1,4 | 99,8 ± 0,9 | 96,6 ± 0,95 | 90,2 ± 1,2 | 89,3 ± 0,95 | |
Кровопо- теря, мл | MCHC,г% | |||||
Поступление | 1 | 2 | 3 | 5 | ||
500 | 1 | 32,4 ± 1,2 | 27,9 ± 1,1 | 30,7 ± 1,3 | 31,4 ± 1,7 | 31,5 ± 1,7 |
2 | 32,8 ± 1,1 | 32,5 ± 1,1 | 33,2 ± 1,1 | 33,9 ± 1,3 | 34,1 ± 1,7 | |
500-1000 | 1 | 31,9 ± 1,4 | 28,5 ± 0,99 | 30,9 ±0,99 | 31,9 ± 1,5 | 31,6 ± 1,2 |
2 | 32,7 ± 0,97 | 33,1 ± 1,0 | 33,7 ± 1,2 | 31,7 ± 1,4 | 33,9 ± 1,5 | |
1000-1500 | 1 | 31,9 ± 0,99 | 25,7 ± 1,3 | 28,4 ± 1,1 | 27,8 ± 1,5 | 31,1 ± 1,7 |
2 | 31,6 ± 1,0 | 31,7 ± 0,96 | 32,8 ± 1,4 | 31,5 ± 0,97 | 33,5 ± 1,2 | |
1500-2000 | 1 | 30,7 ± 1,2 | 27,2 ± 1,2 | 29,8 ± 1,6 | 30,9 ± 1,2 | 31,6 ± 1,3 |
2 | 31 ± 0,98 | 34,2 ± 1,1 | 34,1 ± 0,98 | 32,7 ± 1,4 | 32,4 ± 1,6 |
* р<0,05
При изучении гемодинамических параметров нами достоверная разница между показателями обеих групп была выявлена только при анализе ОПССС (табл. 3).
Таблица 3.
Динамика показателей гемодинамики у пострадавших обеих групп
Показатель | Группа | Поступление | 1 сутки | 2 сутки | 3 сутки | 5 сутки |
ЧСС, уд/мин. | Контрольная | 117,4 ±10,6 | 101,8±6,2 | 100,2±6,8 | 92,3±8,1 | 95,1±5,3 |
Основная | 116,0 ± 12,4 | 99,1±10,7 | 97,5±7,7 | 90,6±9,7 | 89,4±8,5 | |
УО, мл | Контрольная | 44,2±3,7 | 48,7±7,2 | 58,4±6,2 | 58,5±2,7 | 66,1±7,1 |
Основная | 42,3±5,8 | 55,4±5,6 | 58,1±3,1 | 62,7±3,2 | 68,4±8,5 | |
МОК, л/мин. | Контрольная | 5,0±0,3 | 5,4±0,2 | 5,4±0,9 | 5,5±0,2 | 6,2±0,6 |
Основная | 5,1±0,8 | 5,5±0,7 | 5,7±0,3 | 6,0±0,4 | 6,3±0,2 | |
ОПСС, дин/(с·см-5) | Контрольная | 1112,2±74,1 | 1555,1±38,3 | 1501,2±49,3 | 1460,3±35,8* | 1421,6±22,2* |
Основная | 1080,7±61,5 | 1369,6±28,6 | 1498,5±22,1 | 1242,3±39,8 | 1227±79,3 | |
SaO2 | Контрольная | 91±2,3 | 94,42±1,6 | 95,8±1,3 | 97,9±1,4 | 98,6±1,6 |
Основная | 91,2±2,1 | 95,6±1,1 | 95,7±1,8 | 98,1±0,9 | 98,2±0,6 |
* р<0,05
При проведении сравнительного анализа показателей коагулограммы нами не было выявлено достоверной разницы между показателями в обеих группах.
Выводы:
1. Уменьшение количества функционирующих капилляров, агрегация форменных элементов крови и повышение общего периферического сопротивления сосудов являются одним из значимых составляющих патогенеза травматической болезни.
2. Важным моментом при проведении интенсивной терапии у пострадавших с политравмой является профилактика и уменьшение проявлений признаков многокомпонентной гипоксии и, как ее последствий, нарушения функций различных органов.
3. У пострадавших с политравмой применение препарата Латрен в раннем периоде травматической болезни способствует более раннему восстановлению физиологического объема эритроцитов и уменьшению общего периферического сопротивления сосудов.