Дифференцированный подход к выбору инфузионной терапии у больных с политравмой

Харьковский национальный медицинский университет


г. Харьков, проспект Ленина, 4
doktorvolkova@rambler.ru
УДК: 616.37-001-08
Волкова Ю.В.
Volkova Ju. V.

Резюме. Целью исследования был поиск наиболее рационального выбора инфузионных сред в комплексе интенсивной терапии раннего периода травматической болезни, направленный на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции. Под наблюдением находились 132 пострадавших с политравмой. Исследовались показатели артериального давления, величина исходного центрального венозного давления, гематокрита, показателя гемоглобина, среднего объёма эритроцита, средней концентрации гемоглобина в 100 мл эритроцитов и их динамики в раннем периодах травматической болезни. Всем пострадавшим проводили клинико-лабораторное исследование, определяли параметры гемодинамики: ударный объем, минутный объем кровообращения, общее периферическое сосудистое сопротивление на фоне применения в комплексе интенсивной терапии препарата Латрен. Выявлено, что применение препарата Латрен в раннем периоде травматической болезни способствует более раннему восстановлению физиологического объема эритроцитов и уменьшению общего периферического сопротивления сосудов.

Ключевые слова: политравма, микроциркуляция, Латрен.


В результате достигнутого обществом научно-технического прогресса социальное и медицинское значение проблемы травматизма имеет тенденцию к стойкому увеличению [1, 2]. Тяжесть травматической болезни зависит от тяжести, обширности, характера и локализации повреждений, а компоненты интенсивной терапии при ней, прежде всего, должны быть подобраны на патогенетическом принципе течения различных ее вариантов [3]. Течение травматической болезни включает в себя четыре периода: острой реакции на травму, ранний, поздних проявлений и реабилитации [2]. В остром периоде интенсивная терапия направлена на борьбу с травматическим шоком, непосредственным повреждением органов и опорно-двигательного аппарата, что достигается протезированием, при необходимости, жизненно важных функций и восполнения объема циркулирующей крови. При переходе травматической болезни в ранний период наиболее важным патогенетическим фактором, требующим медикаментозной поддержки, является многокомпонентная гипоксия и, как ее последствия, нарушение функций различных органов.

Известно, что централизация кровообращения первоначально в большей степени развивается на тканевом уровне и обусловлена шунтированием кровотока через артериоло-венулярные анастомозы при возникновении так называемого «конфликта интересов» различных уровней кровообращения. Это благоприятно сказывается на системной и регионарной гемодинамике, но, в свою очередь, сопровождается ограничением кровотока через капилляры, что на фоне первоначального его снижения в результате кровопотери существенно ухудшает кровоснабжение тканей [4]. Уменьшение количества функционирующих капилляров и исключение форменных элементов из циркуляции с их агрегацией замедляет линейную скорость кровотока и повышает общее периферическое сопротивление сосудов [2, 5, 6].

Учитывая приведенные данные, нами было проведено исследование, целью которого явился поиск наиболее рационального выбора инфузионных сред в комплексе интенсивной терапии раннего периода травматической болезни, направленный на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции.

Материал и методы. Нами было обследовано 132 пациента с политравмой, 86 мужчин и 46 женщин. Возраст больных варьировал от 19 до 50 лет. Для сравнительного анализа было отобрано 2 группы пострадавших, контрольная и основная, по 48 и 84 человека соответственно, которые достоверно не различались по полу, возрасту, антропометрическим данным, характеру и степени тяжести повреждений, срокам с момента травмы до поступления в стационар. Тяжесть политравмы была сравнима в обеих группах и при оценке по шкале ISS составляла 28,20±6,74 і 27,65±7,08 баллов соответственно, прогноз по шкале TS составил 10-13 баллов. При выборе пациентов для исследования особое значение придавали сочетанности повреждений, различные варианты и количество которых оказывает непосредственное влияние на течение травматической болезни (табл. 1). Травма: ЧМТ – черепно-мозговая, А – абдоминальная, Т – торакальная, С – скелетная.

Таблица 1

Распределение больных по типу повреждений

Характер травмы

Группы

Всего

Контрольна (n=48)

Основна (n=84)

А+С+Т

10

16

26

А+С+ЧМТ

10

25

35

С+Т+ЧМТ

9

14

23

А+Т+ЧМТ

13

19

32

А+Т+С+ЧМТ

6

10

16

 

Определение степени кровопотери осуществлялось на основании количества крови в брюшной и плевральной полостях, посредством расчетного метода по формуле F.D. Moore и на основании данных таблицы Г.А. Барашкова, П. Казаля [12]. Объем инфузионно-трансфузионной терапии рассчитывался с учетом таких факторов, как шокогенность травмы, уровень артериального давления (АД), величина исходного центрального венозного давления, гематокрита, показателя гемоглобина, удельного веса крови, возраста и масса тела пациентов. Растворы подбирались на основании таких показателей, как средний объём эритроцита (MCV), средняя концентрация гемоглобина в 100 мл эритроцитов (MCHC) и их динамики в раннем периодах травматической болезни. Всем пострадавшим проводили клинико-лабораторное исследование, определяли параметры гемодинамики: ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) – методом интегральной реографии по М.И. Тищенко. Электрокардиографию, измерение АД и SaO2 осуществляли с помощью реанимационно-хирургического монитора «ЮТАС-300М».

Для оценки достоверности отличий использовали t — критерий Стьюдента. При р < 0,05 отличия рассматривались как статистически достоверные.

Известно, что среди средств, достоверно улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию, наиболее изученным и эффективным препаратом является пентоксифиллин. Под его влиянием достоверно увеличивается деформируемость эритроцитов, уменьшается их агрегационная активность, улучшается текучесть крови [7], увеличивается количество функционирующих капилляров, ускоряется капиллярный кровоток, увеличивает способность отдавать кислород тканям в зоне ишемии, уменьшается количество участков накопления форменных элементов крови [8]. Интересным является также свойство пентоксифиллина оказывать регулирующее влияние на уровень ионов калия, натрия, магния, кальция и воды в нервных клетках [9], что способствует нормализации биоэлектрической активности головного мозга путем улучшения энергетического потенциала нервных клеток [10]. Положительное влияние пентоксифиллина на внутримозговую гемодинамику усиливается за счет увеличения тонуса мозговых вен и ускорения венозного оттока из черепа [11].

Все пострадавшие в составе инфузионной терапии получали кристаллоиды, плазмокорректоры, при снижении уровня гемоглобина в крови ниже 70 г/л и израсходовании крови для реинфузии или невозможности ее применения проводилась трансфузия донорской эритроцитарной массы, при снижении показателей свертывающей системы в сторону гипокоагуляции проводилась трансфузия донорской свежезамороженной плазмы.

Пациентам основной группы с третьих суток пребывания в стационаре назначался Латрен в дозировке 3,92+2,02 мг/кг массы тела в первый день применения с переходом на 2,64±1,89 мг/кг массы тела до окончания первой половины раннего периода травматической болезни.

Дифференцированный подход к интенсивной терапии у пострадавших с политравмой заключался в достижении максимально возможного сокращения времени гипоперфузии за счет расширения сосудов с последующим улучшением реологических свойств крови.

Результаты исследования. На основании полученных данных видно, что на момент поступления у всех пострадавших показатели MCV и MCHC были сходными в обеих группах и находились в зависимости от степени кровопотери.

В динамике на фоне проведения инфузионной терапии данные показатели восстановились на уровне верхней границе нормы у пострадавших контрольной группы на 5 сутки в отличие от пациентов основной группы, у которых цифры MCV и MCHC приняли нормальные значения к 3 суткам (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей среднего объема эритроцитов и средней концентрации гемоглобина в 100 мл эритроцитов у пострадавших обеих групп

Кровопо-

теря, мл

Группа

Сутки

Поступление

1

2

3

5

MCV, фл

500

1

94.5 ± 1,1

95,6 ± 1,5

95,4 ± 1,1

94,9 ± 1,2

93,9 ± 1,4

2

94.4 ± 0,9

96 ± 1,2

92,4 ± 0,85

86,1 ± 1,0

84,3 ± 0,99

500-1000

1

94.4 ± 1,3

99,8 ± 1,8

96,6 ± 1,4

95,7 ± 1,4

94 ± 1,8

2

94.6 ± 0,9

97,8 ± 1,4

93,1 ± 1,0

88,4 ± 1,0

87,7 ± 1,3

1000-1500

1

95.9 ± 0,8

113,1 ± 2,2

101,1 ± 1,5

98,4 ± 1,5

95,1 ± 1,1

2

96,1 ± 1,2

105,2 ± 1,6

96,6 ± 1,1

88,9 ± 0,95

86,9 ± 1,1

1500-2000

1

97,2 ± 1,3

111,1 ± 1,2

99,7 ± 1,3

97,8 ± 1,5

93,7 ±1,4

2

96,8 ± 1,4

99,8 ± 0,9

96,6 ± 0,95

90,2 ± 1,2

89,3 ± 0,95

Кровопо-

теря, мл

MCHC,г%

 

Поступление

1

2

3

5

500

1

32,4 ± 1,2

27,9 ± 1,1

30,7 ± 1,3

31,4 ± 1,7

31,5 ± 1,7

2

32,8 ± 1,1

32,5 ± 1,1

33,2 ± 1,1

33,9 ± 1,3

34,1 ± 1,7

500-1000

1

31,9 ± 1,4

28,5 ± 0,99

30,9 ±0,99

31,9 ± 1,5

31,6 ± 1,2

2

32,7 ± 0,97

33,1 ± 1,0

33,7 ± 1,2

31,7 ± 1,4

33,9 ± 1,5

1000-1500

1

31,9 ± 0,99

25,7 ± 1,3

28,4 ± 1,1

27,8 ± 1,5

31,1 ± 1,7

2

31,6 ± 1,0

31,7 ± 0,96

32,8 ± 1,4

31,5 ± 0,97

33,5 ± 1,2

1500-2000

1

30,7 ± 1,2

27,2 ± 1,2

29,8 ± 1,6

30,9 ± 1,2

31,6 ± 1,3

2

31 ± 0,98

34,2 ± 1,1

34,1 ± 0,98

32,7 ± 1,4

32,4 ± 1,6

* р<0,05

При изучении гемодинамических параметров нами достоверная разница между показателями обеих групп была выявлена только при анализе ОПССС (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика показателей гемодинамики у пострадавших обеих групп

Показатель

Группа

Поступление

1 сутки

2 сутки

3 сутки

5 сутки

ЧСС, уд/мин.

Контрольная

117,4 ±10,6

101,8±6,2

100,2±6,8

92,3±8,1

95,1±5,3

Основная

116,0 ± 12,4

99,1±10,7

97,5±7,7

90,6±9,7

89,4±8,5

 

УО, мл

Контрольная

44,2±3,7

48,7±7,2

58,4±6,2

58,5±2,7

66,1±7,1

Основная

42,3±5,8

55,4±5,6

58,1±3,1

62,7±3,2

68,4±8,5

МОК, л/мин.

Контрольная

5,0±0,3

5,4±0,2

5,4±0,9

5,5±0,2

6,2±0,6

Основная

5,1±0,8

5,5±0,7

5,7±0,3

6,0±0,4

6,3±0,2

ОПСС, дин/(с·см-5)

Контрольная

1112,2±74,1

1555,1±38,3

1501,2±49,3

1460,3±35,8*

1421,6±22,2*

Основная

1080,7±61,5

1369,6±28,6

1498,5±22,1

1242,3±39,8

1227±79,3

 

SaO2

Контрольная

91±2,3

94,42±1,6

95,8±1,3

97,9±1,4

98,6±1,6

Основная

91,2±2,1

95,6±1,1

95,7±1,8

98,1±0,9

98,2±0,6

* р<0,05

При проведении сравнительного анализа показателей коагулограммы нами не было выявлено достоверной разницы между показателями в обеих группах.

Выводы:

1. Уменьшение количества функционирующих капилляров, агрегация форменных элементов крови и повышение общего периферического сопротивления сосудов являются одним из значимых составляющих патогенеза травматической болезни.

2. Важным моментом при проведении интенсивной терапии у пострадавших с политравмой является профилактика и уменьшение проявлений признаков многокомпонентной гипоксии и, как ее последствий, нарушения функций различных органов.

3. У пострадавших с политравмой применение препарата Латрен в раннем периоде травматической болезни способствует более раннему восстановлению физиологического объема эритроцитов и уменьшению общего периферического сопротивления сосудов.