ИНТОКСИКАЦИОННЫЕ СИНДРОМЫ в медицине критических состояний и возможности их инфузионной коррекции.

Харьковская медицинская академия последипломного образования


Резюме. В статье обсуждаются современные аспекты патогенеза интоксикационных синдромов. Обоснованы патогенетические подходы к инфузионной терапии эндогенной интоксикации. Проведен критический анализ возможностей экстракопоральной детоксикационной терапии и отдельных инфузионных препаратов в качестве средств для дезинтоксикации. Представлены практические рекомендации по использованию некоторых инфузионных растворов с дезинтоксикационнным действием.

Ключевые слова: дезинтоксикация, плазмаферез, инфузионная терапия.

Интоксикация является одним из самых широко потребляемых в клинической практике терминов, интоксикацией приходится сталкиваться в самых разнообразных отраслях медицинской практики, среди которых, помимо токсикологии, необходимо помянуть хирургию, особенно гнойно-септическую, различные направления внутренней медицины и педиатрии, инфекционные заболевания и, несомненно, интенсивную терапию. Несмотря нa очевидность этого патологического процесса, его строгие научные очертания не в полной мере сформулированы и по сей день. Это обусловлено вполне объективными причинами, среди которых необходимо упомянуть: чрезвычайное разнообразие токсических факторов, и, как следствие, большой полиморфизм симптомов интоксикации; сложное взаимодействие между процессами токсинопродукции и детоксикации в условиях целостного организма; доминирование неспецифических проявлений интоксикации вследствие известной универсальности метаболических последствий различных интоксикационных процессов.

В этой связи представляется целесообразным осветить некоторые наиболее общие положения относительно классификации токсинов и механизмов интоксикации. Морфологической основой интоксикации являются субклеточные взаимодействия между токсином (лигандом) и рецептором, а также последующие изменения различных внутри- и внеклеточных регуляторных молекул. Следствием состоявшегося взаимодействия является изменение тех или иных биохимических процессов и нарушение функционального состояния тканей и органов. Условием развития интоксикации, которую понимают как динамический процесс, является доминирование процессов поступления токсинов извне или образования их внутри организма над возможностями систем детоксикации их элиминировать. В зависимости от источников поступления токсинов, интоксикации подразделяются на:

1) экзогенные;

2) эндогенные;

3) эндотоксикозы [1].

С экзогенными интоксикациями приходится иметь дело токсикологам и, в меньшей степени, инфекционистам при лечении пациентов с заболеваниями, возбудители которых продуцируют экзотоксины (дифтерия, столбняк, ботулизм). Экзогенные интоксикации, как правило, имеют четко очерченную клиническую картину, а наилучшим средством детоксикации является введение специфических антидотов или анатоксинов.

В большинстве иных клинических ситуаций интоксикационный синдром обусловлен накоплением:

  1. бактериальных эндотоксинов (липополисахарид) и иных бактериальных модулинов (тейхоевые кислоты, пептидогликан, маннозы и пр.), которые и являются первичным биохимическим субстратом эндотоксикоза;
  2. токсических органических соединений (меркаптан, аммиак, индол, скатол, ложные нейромедиаторы);
  3. избыточных количеств физиологических продуктов межуточного обмена и метаболизма (кетоновые тела, мочевина, креатинин, мочевая кислота, билирубин, молочная кислота и пр.);
  4. биологически активных веществ и медиаторов (интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухолей и иные медиаторы системной воспалительной реакции, эйкозаноиды, кинины, серотонин, биогенные амины и пр.).

Помимо этих токсических факторов на формирование интоксикационного синдрома и его клинических проявлений несомненное влияние оказывают развивающиеся водно-электролитные, осмотические и кислотно-основные нарушения. Хотелось бы отметить, что проявления этих расстройств нередко очень сходны с симптомами эндотоксикоза, и могут, в некоторой степени, определять выраженность этого симптомокомплекса.

С практической точки зрения очень важно знать размеры молекул токсинов, а также прочность их связывания с белками-переносчиками. В соответствии с этим различают токсины с молекулами размером менее 150 нм, которые имеют преимущественно дисметаболическое происхождение, от 150 до 250 нм, которые имеют параинфекционное происхождение (липополи- сахарид) и ксенобиотики, и молекулы токсинов с размером более 250 нм, образующиеся в результате резорбции продуктов клеточной деструкции. По имеющимся данным, токсины параинфекционного происхождения достаточно часто не имеют прочной связи с белками-носителями (альбуминовой и глобулиновой фракциями плазмы), а крупномолекулярные токсины, образующиеся при клеточной деструкции, имеют высокопрочную связь с токсиннесущими фракциями плазмы [2].

Не менее важным для практики является представление о путях детоксикации. Наиболее известными путями детоксикации являются:

  1. метаболические механизмы (утилизация кетоновых тел);
  2. экскреторные механизмы (выведение с мочой, выдыхаемым воздухом и содержимым желудочно-кишечного тракта);
  3. иммунные механизмы (поглощение токсинов клетками моноцитарно- макрофагальной системы, связывание нейтрализующими антителами и др.)

Учитывая потенциально фатальные результаты прогрес­сирующей интоксикации, детоксикация была и остается одним из основных направлений интенсивной терапии. В сознании большинства клиницистов укоренилась прочная убежденность о детоксикационных возможностях инфузионной терапии, которая в отличие от экстракорпоральных методов детоксикации легко осуществима и поэтому широ­ко используется во всех лечебных учреждениях. Между тем инфузионная детоксикация может быть эффективна только при условии грамотного использования ее возможностей, для чего необходимо знание фармакодинамики инфузионных препаратов. Существует несколько «мифов», связан­ных с инфузионной терапией, и необходимо разобраться, что же в них вымысел, а что — реальность.

Миф первый. Инфузионная терапия всегда оказывает дезинтоксикационное действие.

Очевидно, что детоксикационный эффект от инфузион­ной терапии возможен только в тех случаях, когда сущест­вуют предпосылки для усиления естественных путей детосикации с помощью вводимого инфузионного препарата. Это возможно лишь в тех случаях, когда токсин не имеет прочной связи с белками-переносчиками либо рецепторными молекулами и может преодолевать почечный барьер, т.е. выводится из организма при увеличении диуреза. Именно в таких случаях инфузионная детоксикация, полу­чившая название форсированного диуреза, получила наи­большее распространение в токсикологической практике. В остальных случаях при проведении инфузионной терапии приходится рассчитывать лишь на дилюционный эффект и уменьшение в результате этого концентрации токсических соединений. Однако, имея в виду тот факт, что объем ин-терстициального сектора у взрослых составляет 15-16% мас­сы тела (около 10 литров), а плазмы — 4-5% массы тела (око­ло 3 литров), для того чтобы уменьшить концентрацию рас­творенных токсинов вдвое, необходимо ввести и удержать в организме пациента около 13 литров жидкости, что неиз­бежно приведет к развитию отеков. Очевидно, что польза от такой «детоксикации» более чем сомнительна. Несмотря на эти очевидные аргументы, отражающие рамки инфузион­ной детоксикации, сложился еще один миф относительно возможностей инфузионной терапии.

Миф второй. Существуют специальные «дезинтоксикационные растворы».

Гемодез, Неогемодез, Глюконеодез — это низкомолекулярные растворы, которые в соответствии с имеющимися инструкциями способны связывать и выводить с мочой различные токсические соединения. К сожалению, все усилия, направленные на установление на­учных первоисточников, которые могли бы подтведить ин­формацию не привели к желаемой цели. Такие данные по­просту отсутствуют. В то же время хорошо известны негативные свойства этих так называемых дезинтоксикационных растворов: известно, что при повторных введениях Ге­модез тормозит функцию ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) печени, так как частицы поливинилпирролидона накапливаются в ее клетках, блокируя их фагоцитарную активность. Повторные инфузии Гемодеза неизбежно ведут к развитию ятрогенного тезаурисмоза (болезнь Дюпона-Лашапелле). Особенно интенсивно это явление выражено у новорожденных и детей раннего возраста.

Неудивительно, что в 1958 году применение производных поливинилпирролидона было запрещено в США, а начиная со второй половины 1970-х годов, упоминание о производ­ных поливинилпирролидона окончательно исчезло со стра­ниц зарубежной медицинской литературы.

Миф третий. Растворы поливинилпирролидона незаме­нимы для дезинтоксикационной инфузионной терапии.

Постараемся опровергнуть и этот миф. Учитывая изло­женные в начале статьи механизмы образования эндоток­синов и пути детоксикации, логичным выглядит предполо­жение о том, что инфузионный раствор, способный оказы­вать дезинтоксикационное действие, должен:

■ оптимизировать перфузию тканей с целью улучшить ус­ловия для диффузии токсических факторов из поражен­ных клеток, тканей и органов в общий кровоток;

■ вызывать гемодилюцию, сопровождающуюся снижени­ем концентрации токсинов в плазме крови;

■ форсировать диурез, в результате чего токсины и мета­болиты, способные преодолевать геморенальный барьер, выводятся из организма;

■ поддерживать функциональное состояние гепатоцитов, которые являются важнейшим звеном метаболической детоксикации;

■ устранять последствия интоксикационного синдрома (метаболический ацидоз, дизэлектролитные нарушения и метаболические нарушения).

Детоксикационный эффект от инфузионной терапии возможен только в тех случаях, когда существуют пред­посылки для усиления естественных путей детоксика­ции с помощью вводимого инфузионного препарата.

Новую возможность для интенсивной терапии при ин­токсикационном синдроме открыло появление инновациного препарата Реосорбилакт®. Особенностью этого препа­рата является сбалансированный по калию, кальцию и маг­нию состав, который содержит избыток натрия в виде двух солей — хлорида и лактата. Очевидно, что только натрий в составе этого препаратов обеспечивает осмоляльность око­ло 600 мосмоль/кг, что делает Реосорбилакт® весьма схожи­ми с гипертоническим рингер-лактатным раствором, кото­рый использовался для борьбы с ожоговым шоком в 1970­-1980 годах.

Основное отличие заключается в том, что Реосорбилакт® имеет значительно большую ощелачивающую способность, обеспеченную лактатом натрия, которого в нём больше, чем в рингер-лактатном растворе почти в 6 раз. Лактат натрия, метаболизируясь в печени и почках, образует ион бикарбо­ната, повышает уровень актуального бикарбоната в плазме крови, корригирует метаболический ацидоз. Вторая особенность Реосорбилакта® — это включение в его состав ионов магния, что позволяет рассчитывать на неко­торые позитивные влияния этого электролита на нервно-мышечную возбудимость и тонус гладких мышц. Кроме это­го, Реосорбилакт® содержит сорбитол в изотонической кон­центрации (60 г/л).

В совокупности с натрием сорбитол обеспечивает теоре­тическую осмолярность Реосорбилакта® около 900 мос­моль/кг, что в 3 раза превышает осмолярность плазмы.

Сравнительный состав инфузионных растворов с дезинтоксикационным действием представлен в таблице.

Благодаря высокой осмолярности Реосорбилакт® вызывaет поступление жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, что способствует улучшению микро­циркуляции и перфузии тканей, чем решается первая зада­ча дезинтоксикационной терапии. Перемещение жидкости из межклеточного сектора во внутрисосудистое простран­ство приводит к увеличению объема циркулирующей крови за счет увеличения объема плазмы, что сопровождается гемодилюцией. Таким образом, осуществляется «дрениро­вание» интерстициального пространства и освобождение его от токсических факторов. Благодаря мощному осмодиуретическому эффекту сорбитола и натрия в гипертониче­ской концентрации отмечается выраженное диуретическое действие препарата. При этом существенно, что Реосорби­лакт® имеет и нефропротекторное действие, а также усили­вает диурез даже при наличии острой почечной недоста­точности. Следовательно, токсины, способные преодоле­вать почечный барьер, усиленно элиминируются из орга­низма. Кроме этого, сорбитол, метаболизируясь до фрукто­зы, нормализует углеводный и энергетический обмен. Это благоприятно влияет на функциональное состояние гепато­цитов, в которых восстанавливаются запасы гликогена, что является очевидным вкладом в интенсификацию процессов естественной детоксикации.

Лактат натрия, содержащийся в Реосорбилакте®, способ­ствует коррекции кислотно-основного состояния, а также, участвуя в реакциях углеводно-энергетического обмена, восстанавливает и стимулирует функции клеток РЭС пече­ни и почек. Представленные теоретические представления о возможной детоксикационной активности Реосорбилак­та® нашли убедительное клинико-экспериментальное под­тверждение. Проведенные отечественными клиницистами исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с эн­догенной интоксикацией вследствие хронических воспалительных заболеваний респираторного тракта применение Реосорбилакта® обеспечивало более ранний и значительный детоксикационный эффект, чем инфузия Гемодеза. Это выражалось в достоверно большем снижении лейкоцитоза, показателей молекул средней массы крови и малонового диальдегида. Подводя итог, хотелось бы подчеркнуть, что клиническая практика требует переосмысления сложив­шихся представлений о дезинтоксикационной инфузион­ной терапии. Очевидно, что отказ от стереотипного пред­ставления о дезинтоксикационном растворе только как о препарате, который связывает и выводит с мочой некие токсические субстанции, будет способствовать расшире­нию знаний о патогенетических механизмах и способах детоксикации, а также внедрению в клиническую практику иных, более обоснованных и полифункциональных средств инфузионной детоксикации.