Пути повышения эффективности лечения женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза

Воспалительные заболевания органов малого таза являются одной из важных проблем современной гинекологии, что обусловлено высокой частотой хронизации процесса и большим количеством осложнений. В статье проведено теоретическое и практическое обоснование применения препаратов Реосорбилакт и Грандазол для повышения эффективности эмпирической терапии пациенток с острым сальпингоофоритом.

Цель исследования: изучение эффективности использования гиперосмолярного комбинированного раствора сорбитола со сбалансированным содержанием электролитов для малообъемной инфузионной терапии (препарат Реособилакт) и раствора левофлоксацина 2,5 мг и орнидазола 5 мг (препарат Грандазол) в лечении женщин с острыми ВЗОМТ.

Материалы и методы. Всего было обследовано 98 женщин репродуктивного возраста, которые распределены на три клинические группы. К I (контрольной) группе были отнесены 30 практически здоровых женщин. Во ІІ группе (сравнения) под наблюдением находились 33 пациентки с острым двусторонним аднекситом, которым назначали традиционное лечение. В ІІІ (основную) группу вошли 35 женщин, которым дополнительно назначали Реосорбилакт, а в качестве антибактериального средства использовали Грандазол.

Результаты. В результате обследования женщин с острым двусторонним аднекситом было установлено, что среди всех клинических характеристик чаще всего выявляли боль внизу живота (89,7%), патологические выделения (88,2%) и лихорадку (83,8%). Показатели уровня С-реактивного белка, количество лейкоцитов и значение индекса резистентности в яичниковых артериях были повышенными и составили у обследованного контингента до начала лечения соответственно 52,4±8,3 мг/л, 11,8±2,2×109/л и 1,4±0,2, что достоверно отличалось от контрольных значений (p<0,05). Изучение коэффициента псевдо-R2 по Нагелькерке подтвердило наличие зависимости между повышенным индексом резистентности и болью внизу живота, патологическими выделениями из влагалища и лихорадкой с высокой чувствительностью (88,2%) и недостаточной специфичностью (60,4%).

То есть у женщин с острым сальпингоофоритом наличие воспалительной симптоматики (даже при отсутствии данных допплерометрии) является показанием к началу использования инфузионных препаратов вазотропного и гемореологического действия. Приоритетным эффектом данного метода лечения была оптимизация гемодинамики в крупных сосудах малого таза, что обеспечивало эффективную доставку и накопление антибактериальных препаратов в очаге воспаления.

Заключение. Приведенная комбинация лекарственных средств – препаратов Реосорбилакт и Грандазол – продемонстрировала максимальный клинический эффект, что обосновывает возможность широкого использования этого метода терапии.

Ключевые слова: воспалительные заболевания органов малого таза, ультразвуковая допплерометрия, лечение, Реосорбилакт, Грандазол.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) являются распространенной патологией у женщин репродуктивного возраста, неблагоприятно влияющей на состояние половой системы. Несмотря на разработку доказательных подходов к лечению данной категории больных, уровень хронизации ВЗОМТ остается очень значительным, чему способствует наличие иммунодефицита и полихимиорезистентнисть [3, 4, 5]. Важным резервом для оптимизации менеджмента больных ВЗОМТ является улучшение сосудистой реакции. Это может способствовать обеспечению кооперации иммунной системы и микроциркуляторных сосудов для ликвидации воспалительного процесса во внутренних женских половых органах [9, 11, 12, 14].

Наш предыдущий опыт свидетельствует, что использование надежных антибактериальных средств с комбинированным раствором сорбитола с электролитами для малообъемной инфузионной терапии является мощным средством лечения женщин с ВЗОМТ [1]. Обращает на себя внимание возможность применения прапаратов левофлоксацина и орнидазола. Эта комбинация эффективно лечит микстинфекции путем создания высокой внутриклеточной концентрации препарата, что обусловливает значительный терапевтический потенциал даже в постантибиотический период [2, 3, 4]. 

Согласно существующим представлениям, раствор сорбитола может исполнять роль «гидропроводника» антибактериального средства в очаг воспаления благодаря его тропности к фторхинолонам [6, 7, 8, 10]. Дополнительно следует подчеркнуть эндотелиопротекторный, дезинтоксикационный и реологический эффекты инфузионных препаратов сорбитола [13, 15].

Цель исследования: изучение эффективности использования гиперосмолярного комбинированного раствора сорбитола со сбалансированным содержанием электролитов для малообъемной инфузионной терапии (препарат Реособилакт) и раствора левофлоксацина 2,5 мг и орнидазола 5 мг (препарат Грандазол) в лечении женщин с острыми ВЗОМТ.

Материалы и методы

Было проведено проспективное когортное исследование у пациенток, находившихся на обследовании и лечении в КНП «ГПЦ» ХГС с диагнозом «Острый двусторонний аднексит» в 2019–2020 гг. Всего обследовано 98 женщин репродуктивного возраста, которые были распределены на три клинические группы.

В I (контрольную) группу были включены 30 практически здоровых женщин.

Во II группе (сравнения) под наблюдением находились 33 пациентки с острым двусторонним аднекситом, которым назначали цефтриаксон 1 г внутривенно 2 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно, суппозитории с диклофенком 50 мг ректально 2 раза в сутки в течение недели, доксициклин 0,1 г по 1 таблетке 2 раза в сутки, флуконазол 50 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки и суппозитории с хлоргексидином 2 раза в сутки в течение 14 дней.

В III (основную) группу вошли 35 женщин, получавших следующее лечение:

• инфузию 100 мл раствора с 2,5 мг левофлоксацина гемигидрата и 5 мг орнидазола в 1 мл (Грандазол, «Юрия-Фарм», Украина) два раза в день в первые сутки, а затем один раз в день;
• гиперосмолярный комбинированный раствор сорбитола с натрия лактатом, натрия хлоридом, кальция хлоридом, калия хлоридом и магния хлоридом внутривенно капельно (Реосорбилакт, «Юрия-Фарм», Украина) по 800 мл в первые сутки, а затем по 400 мл в сутки;
• перорально по 1 таблетке флуконазола 50 мг дважды в день;
• ректальные суппозитории с диклофенаком 50 мг 2 раза в сутки;
• влагалищные ванночки с декасаном 1 раз в день в течение 7 дней;
• в дальнейшем — комбинированные таблетки с 250 мг левофлоксацина гемигидрата и 500 мг орнидазола дважды в день, флуконазол в таблетках по 50 мг дважды в день, а также санацию влагалища Гинодек гелем вагинальным по 5 мл один раз в сутки в течение недели.

Протокол обследования включал:

• ультразвуковое исследование с допплерометрией кровотока в яичниковых артериях,
• бактериоскопию вагинальных выделений,
• бакпосев на флору и чувствительность к антибактериальным средствам,
• обследование на наличие заболеваний, передающихся половым путем, методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции,
• кольпоскопию и онкоцитологию,
• определение концентрации С-реактивного белка (С-РБ) и количества лейкоцитов в клиническом анализе крови.

Для статистической обработки данных был использован пакет программ SPSS for Windows Release 19,0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois, лицензия № 15G09207000A) с методами параметрической и непараметрической статистики в соответствии с критерием χ2 или тестом Манна — Уитни (U).

Для изучения зависимости между данными инструментальных и лабораторных исследований определяли коэффициент корреляции Спирмена. Для построения многофакторной логистической модели использовали метод логистического регрессионного анализа. Вероятность определяли в соответствии с критерием p < 0,05.

table

Обследования и их обсуждение

В результате обследования женщин с острым двусторонним аднекситом было установлено, что среди всех клинических характеристик чаще всего регистрировали боль внизу живота (89,7 %), патологические выделения (88,2 %) и лихорадку (83,8 %). Также было установлено наличие глубоких нарушений остава вагинального биотопа у женщин с острыми ВЗОМТ. При этом выявлены следующие представители патогенной и условно-патогенной микрофлоры: St. epidermidis — 83,8 %, E.сoli — 72,1 %, St. spp. — 55,9 %, St. faecalis — 42,6 %, Bacteroides — 35,3 %, G. vaginalis — 22,1 %, A. vaginae — 16,2 %, Mycoplasma genitalium — 13,2 %, N. Gonorrhoeae — 7,6 % и Mobiluncus — 5,9 %. Полученные данные демонстрировали доминирование ассоциаций микроорганизмов. Исходя из результатов многих исследований, при таком спектре возбудителей наиболее целесообразно назначение комбинации левофлоксацина и орнидазола [2, 4].

Показатели уровня С-РБ, количество лейкоцитов и значение индекса резистентности (ИР) в яичниковых артериях были повышенными и составляли у обследованного контингента до начала лечения соответственно 52,4 ± 8,3 мг/л, 11,8 ±2,2 × 109/л и 1,4 ± 0,2, что достоверно отличалось от контрольных значений (p < 0,05). Во время проведения исследования корреляции между данными лабораторного исследования и инструментального обследования была установлена определенная зависимость (таблица). Эти результаты подтверждают значительную роль гемодинамических изменений в патогенезе ВЗОМТ.

Поскольку увеличение уровня маркеров воспаления приводит к повышению резистентности кровотока в яичниковых артериях, то достаточно логичным является введение в комплекс лечения препаратов вазоактивного действия. Предыдущие исследования установили значительный положительный вазотропный и гемодинамический эффект препарата Реосорбилакт [1, 15].

Изучение коэффициента псевдо-R2 по Нагелькерке подтвердило наличие зависимости между повышенным ИР и болью внизу живота, патологическими выделениями из влагалища и лихорадкой с высокой чувствительностью (88,2 %) и недостаточной специфичностью (60,4 %). Данная модель продемонстрировала значимость в однофакторном анализе. То есть у женщин с острым сальпингоофоритом наличие воспалительной симптоматики (даже при отсутствии данных допплерометрии) является показанием к началу использования инфузионных препаратов вазотропного и гемореологического действия. Однако при проведении многофакторного анализа отмечено снижение статистистической достоверности. 

На фоне проводимой терапии при допплерометрии установлена нормализация ИР в яичниковых артериях уже на седьмой день с начала лечения в основной группе обследованных (рисунок). Однако у пациенток группы сравнения этот показатель был выше контрольных значений еще и на 14-й день. То есть применение Реосорбилакта способствовало оптимизации гемодинамического режима в бассейне крупных артериальных стволов малого таза с обеспечением эффективного транспорта и накопления лекарственных средств в очаге воспаления. При этом на фоне традиционного лечения сохранялись явления гемодинамической изоляции, что вызывало формирование синдрома гемодинамического «обкрадывания» пациенток.

graph

Следует отметить, что в основной группе пациенток на фоне применения Реосорбилакта и Грандазола наблюдалась нормализация клинико-лабораторных показателей у 100 % женщин. В группе сравнения у 12,1 % обследованных женщин эффект лечения был расценен как недостаточный. Это требовало замены антибактериальных препаратов и продолжения терапии.

Авторы:

И.В. Лахно,  А.Е. Ткачев, О.В. Грищенко

Выводы:

  1. У женщин с ВЗОМТ отмечена зависимость показателей кровотока в яичниковых артериях от клинической симптоматики, что обосновывает целесообразность использования инфузии препаратов вазотропного и гемореологического действия.
  2. Улучшение внутритазовой гемодинамики под влиянием препарата Реосорбилакт было залогом успешного использования Грандазола, что обеспечило максимальную клиническую эффективность лечения. 
  3. Совместное назначение Реосорбилакта и Грандазола является перспективным методом для обеспечения эффективности эмпирической терапии женщин с ВЗОМТ. Указанная комбинация лекарств способствует полному выздоровлению в 100 % случаев.