Опыт применения Тивортина в патогенетической терапии осложненных форм менингоэнцефалитов вирусной и бактериальной этиологии

ДУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины».


Резюме. Представлен опыт использования препарата Тивортин в комплексной терапии осложненных форм менингоэнцефалитов. Выводы о патогенетической целесообразности и клинической эффективности построены на основании сравнительного анализа терапии двух групп пациентов (всего 45 человек). Оценено влияние Тивортина на регресс неврологической симптоматики и коррекцию основных показателей полиорганной недостаточности.

Ключевые слова: нейроинфекция, менингоэнцефалит, Тивортин, полиорганная недостаточность.

Нейроинфекция (НИ) — это общее название инфекционных заболеваний, которые вызываются бактериями, вирусами, грибами, простейшими и характеризуются преимущественной локализацией возбудителя в центральной или периферической нервной системе (ЦНС, ПНС) с клиническими признаками поражения каких-либо ее отделов [4, 5]. В настоящее время идентифицировано более 1500 возбудителей, ассоциированных с патологией человека. Все эти патогены потенциально способны поражать нервную систему. Наиболее часто встречающейся нозологической формой НИ является менингоэнцефалит (МЭ). В отличие от инфекций иной локализации летальность при тяжелых, осложненных формах МЭ может достигать 40–60% [4, 5].

Независимо от этиологического фактора механизмы поражения ЦНС при НИ имеют много общего и связаны они как с непосредственным повреждением нейронов возбудителями, так и с протекающими параллельно адаптивными и саногенными реакциями сосудистого, иммунного и обменного характера [4, 6]. Основными универсальными патофизиологическими компонентами этих процессов являются: нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения и перфузии, гипоксия и ишемия клеток с изменением клеточного метаболизма, повышение проницаемости гематоэнцефалитического барьера (ГЭБ) с нарушением ликвородинамики, изменением осмолярного градиента между плазмой и веществом головного мозга [6, 7].

Патологический процесс носит каскадный характер, в который постепенно вовлекаются неповрежденные изначально области ЦНС. Клинически значимыми осложнениями воспалительно деструктивных изменений ЦНС являются отек-набухание головного мозга (ОНГМ), повышение внутричерепного давления (ВЧД), нарушение ликворо- и гемодинамики. Данные состояния зачастую приводят к критическим ситуациям, требующим незамедлительной врачебной реакции и адекватной терапии [5, 6, 7]. Современные принципы терапии НИ включают в себя следующие основные моменты: патогенетическое лечение, направленное на коррекцию нарушений витальных функций, устранение гипоксии мозга, нормализацию перфузионного давления и системной гемодинамики; обеспечение условий изоосмии и изоволемии; снижение внутричерепного давления; поддержание онкотического давления плазмы; этиотропную терапию (противовирусную, антибактериальную, антифунгальную); симптоматическую терапию, направленную на купирование судорожного синдрома и гипертермии, адекватное энергообеспечение организма [1, 8].

Необходимо отметить, что повреждение ЦНС неблагоприятно влияет на жизнедеятельность всего организма. Очаги системного воспаления в разных органах, отдаленных от очага первичного повреждения, усиливают воспалительный процесс на уровне всего организма. Индукция синдрома множественной полиорганной недостаточности (СМПН) связана с высвобождением медиаторов воспаления (ЦОГ-зависимых простагландинов, провоспалительных цитокинов, свободных радикалов кислорода), которые, прежде всего, повреждают эндотелиальные клетки. Указанные изменения приводят к нарушению структуры капилляров с последующим их микротромбированием, подавляется и активность основного вазодилататора — оксида азота (NO) [7]. Одновременно повышается проницаемость эндотелия, снижается тонус сосудов с увеличением их ёмкости, а следовательно, создаются благоприятные условия для развития СМПН и ВЧД [6, 7].

Единственным субстратом для синтеза NO является L-аргинин. Введение в организм L-аргинина стимулирует синтез NO, восстанавливает эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД), уменьшает адгезию лейкоцитов к эндотелию, агрегацию тромбоцитов, увеличивает эластичность артерий и снижает уровень эндотелина в крови. Усиленное образование NO ведет к дилатации периферических сосудов и снижению общего периферического сопротивления, что способствует снижению артериального давления и уменьшению кислородного голодания различных тканей. Кроме этого, L-аргинин оказывает антиоксидантное действие, препятствует окислению тетрагидробиоптерина (кофактора NOS), тормозит окисление липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Существенную роль играет и тот факт, что из L-аргинина в головном мозге синтезируется нейромедиатор агматин, накапливающийся в синаптических везикулах. Впоследствии агмадин связывается с б2-адренорецепторами и блокирует NMDA-рецепторы, что оказывает нейропротекторный эффект [2]. Данные факты патогенеза обосновывают необходимость адекватного подбора качественного и количественного состава инфузионной терапии с введением в схемы препаратов содержащих аргинин. В Украине зарегистрирован и доступен к применению препарат Тивортин® компании «Юрия-Фарм», содержащий аминокислоту аргинин в терапевтической дозе [2].

Целью настоящего исследования была оценка клинической эффективности применения препарата Тиворина в комплексной терапии осложненных форм МЭ.