Интенсивная терапия диабетического кетоацидоза
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького.
Резюме. Обследовано 40 пациентов с диабетическим кетоацидозом, находившихся на лечении в отделении интенсивной терапии. Применение раствора «Сода-буфер» в комплексном лечении этих больных способствовало быстрому улучшению общего состояния, уменьшению интоксикации, устранению нарушений кислотноосновного баланса, регрессу системного воспалительного ответа без каких-либо побочных эффектов.
Ключевые слова: диабетический кетоацидоз, лечение, Сода-буфер.
Диабетический кетоацидоз (ДКА) занимает первое место по распространенности среди острых осложнений эндокринных заболеваний. В основе патогенеза ДКА лежат метаболические нарушения, вызванные дефицитом инсулина и приводящие к ацидозу, повышению осмолярности плазмы, тотальной дегидратации, общему обезвоживанию с потерей электролитов и развитием гиповолемии [1—3]. Смертность при этом критическом состоянии достигает 6—4 % [2—5]. Одним из наиболее опасных осложнений ДКА, приводящих к летальному исходу, является диабетическая кетоацидотическая кома (ДКК).
Неврологические нарушения наблюдаются у 80 % больных с ДКА, 10 % больных поступают в клинику в состоянии комы [6]. Ведущей причиной ДКК является гиперосмолярный синдром с тотальной дегидратацией, токсемией, декомпенсированным метаболическим ацидозом. Снижение уровня инсулина и недостаток поступления глюкозы в клетки является пусковым механизмом этого патологического процесса. Поэтому тезис о том, что при ДКК необходимо только ввести достаточное количество инсулина, не совсем правомочен и опасен [7].
Нарушение функции центральной нервной системы может быть следствием не только основного заболевания, но и опасным осложнением интенсивной терапии. При поступлении больного с ДКК в отделение интенсивной терапии осмолярность клеточного и внеклеточного пространств одинаково повышены. При проведении интенсивной терапии необходимо учитывать, что быстрое
снижение осмолярности внеклеточного сектора при стабильно высокой осмолярности клеток мозга будет способствовать переходу жидкости внутрь клеток и их отеку. Летальность при диффузном цитотоксическом отеке мозга достигает 90 % [7].
Ранними признаками отека головного мозга на начальном этапе являются симптомы, связанные с увеличением внутричерепного давления (отек сосочка зрительного нерва, головная боль), а также отсутствие положительной динамики в состоянии сознания больного на фоне объективного
улучшения показателей углеводного обмена и кислотно-основного состояния (КОС) крови. Основными причинами развития этого осложнения являются погрешности в инфузионной терапии, при которых резко снижается осмолярность внеклеточного пространства: быстрое снижение концентрации глюкозы и натрия в крови, массивная регидратационная терапия, особенно большими объемами гипоосмолярных растворов [8]. Поэтому развитие отека мозга как осложнение интенсивной терапии диабетической кетоновой комы наблюдается крайне редко в условиях медленного, тщательно контролируемого снижения содержания глюкозы, натрия и осмолярности крови.
Исходя из вышесказанного, скорость снижения концентрации глюкозы в крови должна составлять не более 2,5—3,5 ммоль/л/ч, натрия — не более 1 ммоль/л/ч, а осмолярности плазмы — не более 1—2 мосмоль/л/ч. При этом инфузия гипоосмолярных растворов в больших объемах допустима только при осмолярности плазмы, превышающей 360 мосмоль/л. При осмолярности 330—340 мосмоль/л введение гипоосмолярных растворов не показано. При концентрации натрия в плазме, превышающей 140 ммоль/л, желательно применять растворы с малым содержанием натрия, а при гипонатриемии — использовать растворы, содержащие натрий [7].
Регидратация физиологическим раствором должна продолжаться до тех пор, пока уровень глюкозы крови не будет меньше 11 ммоль/л. Затем, вместо физиологического раствора используют внутривенно 5 % раствор глюкозы. При повышении уровня натрия выше 145 ммоль/л, регидратация должна быть продолжена 0,45 % раствором хлорида натрия [7].
К быстрому снижению осмолярности плазмы, помимо регидратации, приводит и инсулинотерапия. Последняя наряду с регидратацией является основой лечения ацидоза, гипергликемии, липолиза, протеолиза и связанных с ними нарушений водного и электролитного баланса [6, 7, 9].
Коррекция концентрации глюкозы в крови начинается с введения инсулина короткого действия [3, 6, 7, 9], что позволяет подобрать эффективную дозу препарата и регулировать скорость снижения содержания глюкозы в плазме. Уровень глюкозы крови определяется каждый час до стабилизации показателей жизнедеятельности больного. Учитывая исходную выраженную дегидратацию, значительные нарушения микроциркуляции, по мнению авторов статьи, инсулинотерапию у больных с ДКА и ДКК наиболее целесообразно проводить методом постоянной внутривенной инфузии с помощью инфузомата. Первичная доза инсулина должна составлять 0,3—0,4 ЕД/кг массы тела, поддерживающая — в зависимости от концентрации глюкозы крови (см. табл. 1). Если дозы вводимого инфузоматом инсулина недостаточны, можно дополнительно ежечасно вводить 10 ЕД простого инсулина в/м. Продолжительность действия простого инсулина при внутривенном введении составляет около 60 мин; при внутримышечном введении — около 2 час, при подкожном введении — около 4 час.
Введение инсулина в указанных дозах создает в крови его уровень, необходимый для подавления кетогенеза и достижения максимального транспорта глюкозы и ионов калия во внутриклеточный сектор. Инфузия инсулина в более низких дозах ведет к прекращению его влияния, прежде всего, на липидный обмен, который играет основную роль в развитии метаболического ацидоза. Даже после снижения уровня глюкозы крови до 11—13 ммоль/л не следует уменьшать дозу вводимого инсулина ниже 4—6 ЕД/ч из-за опасности прогрессирования кетоацидоза. Коррекция гипогликемии осуществляется инфузией 5 % или 10 % раствора глюкозы, при этом не допускается понижение уровня глюкозы ниже величины почечного порога — 8—10 ммоль/л. Уменьшение концентрации глюкозы крови до нормальных показателей здорового человека приводит у больных с диабетической кетоновой комой к относительной гипогликемии с последующим развитием отека головного мозга [7, 8].
После восстановления КОС крови и наличия ясного сознания у больного изменяется режим проведения инсулинотерапии: инсулин вводится подкожно из расчета 0,05—0,1 ЕД/кг массы тела каждые 3 часа. Уровень глюкозы в крови определяется каждые 3 часа. При переходе к обычному режиму подкожного введения инсулина прекращают внутривенную инфузию инсулина через 15—20 мин после первой инъекции, чтобы позволить ему всосаться [7].
Следующим важным направлением интенсивной терапии ДКА является коррекция электролитных нарушений [6, 9]. Необходимо параллельное введение калия с глюкозой и инсулином для коррекции гипокалиемии. Хотя концентрация калия в сыворотке крови зачастую нормальная или даже повышена, общее содержание калия в организме снижено. Препараты калия необходимо назначать после определения в сыворотке уровня креатинина и электролитов. Если исходный уровень калия в сыворотке ниже 6 ммоль/л, вводится 40 ммоль хлорида калия в 1 литре жидкости в час. Если исходное содержание в сыворотке калия выше 6 ммоль/л, то хлористый калий в инфузионную программу первого часа не включают. При выраженной гипокалиемии доза хлористого калия рассчитывается по дефицитному методу [7].
Наряду с вышеперечисленным, специфическая терапия ДКА обязательно включает коррекцию ацидоза [6, 7, 9]. Однако пути его коррекции могут быть различны. Наибольшее распространение в интенсивной терапии метаболического ацидоза различной этиологии получил бикарбонат натрия, впервые предложенный Howland и соавторами в 1916 г. Рядом авторов целесообразность применения бикарбоната для устранения ацидоза при ДКА оспаривается [10—13]. Негативными последствиями применения этого препарата является то, что бикарбонат натрия может сдвинуть кривую диссоциации гемоглобина влево, усилить гипокалиемию, повысить осмолярность плазмы, способствовать развитию отека мозга [4]. Поспешная компенсация ацидоза чревата резким падением рН спинномозговой жидкости (СМЖ) и ее осмолярности, гипокалиемией [7]. В то же время адекватная инсулинотерапия с регидратацией в большинстве случаев устраняет ацидоз [6, 9].
Лечение бикарбонатом с быстрой компенсацией ацидоза может вызвать и неврологические осложнения — от спутанности сознания до комы. Анионы HCO3–, соединяясь с ионами H+, образуют угольную кислоту. При ее диссоциации в избытке образуются CO2 и вода. CO2 легко проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает закисление СМЖ (сам бикарбонат практически не проникает в СМЖ). Поэтому нормализация pH плазмы может сопровождаться парадоксальным ацидозом в центральной нервной системе, который и приводит к неврологическим нарушениям [6].
С другой стороны, при тяжелом декомпенсированном кетоацидозе нарушается сократимость и возбудимость миокарда, возникают аритмии и снижается реакция рецепторов сердца и сосудов на катехоламины. Многие авторы настаивают в назначении бикарбоната натрия в следующих случаях [4, 6, 14]:
· при угрожающей жизни гиперкалиемии;
· если диабетический кетоацидоз осложняется тяжелым лактацидозом;
· если имеется тяжелый ацидоз (pH < 6,9), особенно осложненный шоком, который не поддается инфузионной терапии, направленной на повышение сердечного выброса.
Однако даже в такой ситуации назначение бикарбоната натрия не гарантирует ликвидацию кетоацидоза при продолжающимся кетогенезе [15].
Недавно на фармакологическом рынке появился новый препарат «Сода-буфер» («Юрия-Фарм», Украина), который обладает улучшенными качествами для коррекции метаболического ацидоза и восстановления щелочного резерва. Необходимо учитывать, что бикарбонат является только частью основной буферной системы организма. Кроме бикарбоната, эта система включает углекислый газ. Соотношение этих двух компонентов описано уравнением Гендерсена-Гессельбаха (рН=6,11 + logHCO3/р CO2) и определяет уровень рН. Новый буферированный 4,2 % раствор натрия бикарбоната «Сода-буфер» содержит основные составляющие бикарбонатного буфера — гидрокарбонат натрия и угольную кислоту в физиологическом соотношении 20:1. Это соотношение обеспечивает поддержание рН раствора на уровне 7,4 и позволяет корригировать и поддерживать постоянный уровень рН организма без резких колебаний. Применение препарата позволяет предупредить указанные выше осложнения [15].
Цель исследования — изучить влияние нового буферированного раствора натрия гидрокарбоната «Сода-буфер» на динамику клинико-лабораторных показателей у больных с диабетическим кетоацидозом.
