ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИМПЛАНТАТА СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ГИАЛУАЛЬ АРТРО В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГОНАРТРОЗОМ

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
Городской ревматологический центр, Киев Центральная городская клиническая больница г. Киева


Изучена эффективность применения имплантата синовиальной жидкости Гиалуаль АРТРО у пациентов с гонартрозом ІІ—ІІІ рентгенологической стадии. Установлена достаточно высокая эффективность и безопасность препарата при внутрисуставном введении 3 раза в один коленный сустав с перерывом в 1 нед. После 1–2 инъекций достоверно уменьшалась выраженность болевого синдрома, улучшалась оценка состояния пациента врачом, уменьшалось время прохождения фиксированной дистанции, снижалась потребность больных в нестероидных противовоспалительных препаратах. Наблюдалась отчетливая тенденция к снижению индекса HAQ и улучшению функции суставов согласно опроснику WOMAC. Каких-либо нежелательных явлений при применении Гиалуаль АРТРО не отмечено.

Ключевые слова: остеоартроз, гиалуроновая кислота, эффективность и безопасность.

Остеоартроз (ОА) — хроническое прогресси­рующее невоспалительное заболевание суставов различной этиологии, характеризующееся деге­нерацией суставного хряща, структурными изме­нениями субхондральной кости и явным или скры­то протекающим синовитом [1].

ОА — наиболее распространенная патоло­гия синовиальных суставов. Распространен­ность ОА в популяции (6,43%) коррелирует с воз­растом и достигает максимальных показателей (13,9%) у лиц старше 45 лет [2]. Заболеваемость ОА в Украине составляет 497,1, распространен­ность— 2200,6 на 100 тыс. населения, что, однако, значительно ниже мировых показателей (в США — соответственно 700 и 6500) [3]. Высокая распро­страненность данной патологии среди трудоспо­собного населения ведет к значительным потерям в экономической, социальной и психологической сфере.

В основе патогенеза ОА лежат нарушения мо­лекулярной структуры гиалинового хряща. Осо­бое значение для нормального функционирова­ния хряща имеет соотношение в ткани коллагена, протеогликанов, неколлагеновых гликопротеинов и воды. Ключевая роль при этом отводится хондроцитам — высокодифференцированным клет­кам хрящевой ткани, которые по невыясненным до конца причинам при ОА начинают продуциро­вать «неполноценные» низкомолекулярные белки матрикса (межуточной ткани хряща), что снижает амортизационные свойства хряща. Хондроцит об­ладает значительной чувствительностью к содер­жанию протеогликанов в окружающем матриксе хряща и быстро реагирует на их изменения. Состо­яние хряща зависит от равновесия анаболических и катаболических процессов, причем интенсив­ность катаболических процессов усиливают цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-α), циклооксигеназа-2, металлопротеиназы (коллагеназа, стромелизин), продуцируемые как хондроцитами, так и клетками синовиальной оболочки и суб­хондральной кости [4].

В рекомендациях двух ведущих мировых ревма­тологических ассоциаций — Американской колле­гии ревматологов (АСR) и Европейской антирев­матической лиги (ЕULAR) — при ведении больных с ОА рекомендуется сочетание фармакологиче­ских и нефармакологических (обучение больного, уменьшение массы тела, защита сустава, физиче­ские упражнения) методов лечения [5, 6].

Все лекарственные средства для лечения ОА классифицируют на следующие группы:

1. Симптоматические средства быстрого дей­ствия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, анальгетики (простые и опиоидные), миорелаксанты, а также глюкокортикоиды (ГК) внутрисуставно и периартикулярно.
2. Симптоматические препараты замедленно­го действия:
   • гликозамин сульфат, гликозамин гидрохло­рид;
   • хондроитин сульфат;
   • экстракт неомыляемых соединений авока­до и сои;
   • диацереин;
   • препараты гиалуроновой кислоты.

Гиалуронат натрия — это природный полимер повторяющихся дисахаридных единиц N-ацетил-О-глюкозамина и глюкуроната натрия, связанных гликозидными соединениями. Производные гиа­луроновой кислоты выполняют амортизационную и лубрикационную (смазывающую) функцию, яв­ляются субстратом для синтеза протеогликанов, защищают болевые рецепторы синовиальной обо­лочки от раздражения, улучшая свойства синови­альной жидкости, облегчают проникновениие пита­тельных веществ и веществ, необходимых для по­строения матрикса хряща.

Препараты гиалуроновой кислоты различа­ются по молекулярной массе входящего в их состав гиалуроната (от низкомолекулярного — 500-­730 кДа до высокомолекулярного — 6 МДа). Гиалу­ронат эффективен только с молекулярной массой от 500 кДа до 4 МДа. Максимальный положитель­ный эффект от лечения препаратами гиалуроновой кислоты достигается при применении гиалуроната со средней молекулярной массой [7]. Первыми препаратами гиалуроновой кислоты для внутрисуставных инъекций были Artz («Seikagaku and Kaken», Япония, 1987) и Hyalgan («Fidia», Ита­лия, 1988).

Производные гиалуроната применяют в виде внутрисуставных инъекций с частотой 1 раз в не­делю в дозе, эквивалентной 25 мг гиалуроната на­трия. Курс лечения — 3-5 инъекций.

Показано, что внутрисуставное введение про­изводных гиалуроната значительно уменьшает вы­раженность болевого синдрома и улучшает функ­цию суставов. У пациентов со среднетяжелым и тяжелым ОА коленных суставов после 5 ежене­дельных инъекций 25 мг гиалуроната натрия отме­чен отчетливый позитивный эффект в сравнении с плацебо, сохранявшийся в течение 13 нед [8]. При сравнении эффективности высоко- и низко­молекулярных соединений гиалуроновой кислоты для купирования болевого синдрома значительно больший эффект продемонстрирован для высоко­молекулярного соединения [9].

Показанием к назначению высокомолекуляр­ных производных гиалуроната является ОА коленных суставов со стойким болевым синдромом и недостаточной эффективностью парацетамола и НПВП или наличием противопоказаний к их при­менению (уровень доказательности IB — основан на результатах по крайней мере одного рандоми­зированного контролируемого клинического ис­следования) [10].

Нами проведено открытое исследование эф­фективности и безопасности лечения имплантата синовиальной жидкости Hyalual® ARTRO (Гиалуаль АРТРО) (1,8% 2,0 мл кислоты гиалуроно­вой нестабилизированной 18 мг/мл, молекулярная масса 3 млн Да, сукцинатный буферный раствор pH 5-8) у пациентов с симптоматичным ОА колен­ных суставов.

Цель исследования — оценить эффективность применения имплантата синовиальной жидкости Гиалуаль АРТРО при лечении ОА коленных суста­вов II и III рентгенологической стадии и безопас­ность проводимой терапии.