Використання інгаляційного знеболюючого препарату Юмерокс (метоксифлуран) в хірургічному стаціонарі

Резюме. Питання ефективного та доступного знеболення у пацієнтів хірургічного профілю, в тому числі з бойовою травмою та в умовах обмежених ресурсів є надзвичайно актуальним, особливо в період збройного конфлікту. З початку повномасштабного вторгнення в Україні суттєво зросла кількість постраждалих з мінно-вибуховими травмами. Більшість таких пацієнтів поступають у хірургічні відділення для повторних втручань, перев’язок та заміни NPWT-систем, що супроводжуються вираженим больовим синдромом.

З 2022 року в Україні стало доступним використання інгаляційного знеболення метоксифлураном (Юмерокс) для купірування болю під час болісних медичних процедур. Метою нашої роботи є оцінка ефективності та безпеки інгаляційного метоксифлурану (Юмерокс) при виконанні хірургічних маніпуляцій у пацієнтів з ранами, котрі ведуться відкритим методом.

Ключові слова: процедурне знеболення, метоксифлуран, інгаляційний анальгетик.

Вступ. Однією з актуальних клінічних проблем у практиці хірургів є недостатній рівень знеболення під час проведення болісних процедур. Навіть за умови дотримання стандартних схем аналгезії, частина пацієнтів продовжує відчувати біль та тривогу, що ускладнює проведення маніпуляцій, знижує толерантність до лікування та негативно впливає на загальний процес відновлення. У таких ситуаціях особливої актуальності набуває пошук ефективних, безпечних і зручних у застосуванні засобів аналгезії, здатних доповнити стандартні методи в рамках мультимодального підходу до знеболення. Одним із таких засобів є інгаляційний анальгетик метоксифлуран.

Досвід використання метоксифлурану у світі

Метоксифлуран – фторований вуглеводневий анестетик, який був представлений на фармацевтичному ринку на початку 1960-х років. Його використання з метою забезпечення анестезії припинилося ще в кінці 1970 років, і після клінічних випробувань препарат був широко введений у медичну практику вже в якості анальгетика. Відповідно, АТС-клас також було змінено, і наразі, згідно АТС-класифікації, метоксифлуран є анальгетиком (N02BG09, Інші анальгетики та жарознижувальні засоби). Низькі дози метоксифлурану продовжують широко використовуватися в Австралії та Новій Зеландії з 1975 року і є стандартом аналгезії в австралійських службах швидкої допомоги (Porter et al., 2018). Крім того, метоксифлуран рекомендований Коледжем анестезіологів Австралії та Нової Зеландії для полегшення помірного та сильного болю внаслідок травми або під час проведення коротких медичних процедур у дітей та дорослих (Australian product information – Penthrox® (Methoxyflurane) inhalation, 1993; New Zealand Datasheet for Penthrox, 2002).

Метоксифлуран у дозуванні до 6 мл на добу проявляє себе, як короткочасний, швидкодіючий та безпечний знеболювальний засіб, який може забезпечити ефективне знеболення та протитривожний ефект. Препарат був схвалений до використання у Європі, Латинській Америці та Південній Африці з метою аналгезії у гемодинамічно стабільних пацієнтів із травмою, у свідомості (Coffey et al., 2014). Сьогодні метоксифлуран зареєстрований у більш ніж 60 країнах світу, а в семи країнах препарат входить до протоколів служби екстреної допомоги (Coffey et al., 2014; Fabbri et al., 2018).

У численних дослідженнях було продемонстровано, що інгаляційний анальгетик швидко забезпечує ефективне знеболення та потенційно скорочує тривалість перебування пацієнта у відділенні (LOS) (Umana et al., 2019). Вчені з Нової Зеландії оцінювали переваги метоксифлурану для полегшення болю пацієнтам з опіками під час зміни пов’язок (Gaskell et al., 2016). Серед беззаперечних переваг застосування метоксифлурану пацієнти відмітили простоту введення, відчуття кращого контролю, відсутність галюцинацій, кращу здатність до співпраці та швидше відновлення. Автори наголосили на тому, що їхній досвід розтину абсцесу та обробки рани із застосуванням метоксифлурану був здебільшого позитивним, при цьому поєднання метоксифлурану з інфільтрацією місцевого анестетика є важливим для успішного проведення цих процедур. Це пов’язано з тим, що метоксифлуран проявляє саме знеболюючу дію і, відповідно, при розсіченні шкірних покривів та м’яких тканин, потребує додаткового введення місцевої анестезії. Варто зазначити, що завдяки аналгезії метоксифлураном багатьом пацієнтам вдалося досягти хороших результатів у лікуванні абсцесів, навіть у особливо чутливих ділянках, зокрема в області промежини. Однак рекомендується розглядати кожен випадок окремо і, за необхідності, дренувати глибокі болючі абсцеси в цій ділянці під загальною анестезією.

Finkelstein et al. (2023) оцінювали використання метоксифлурану при різноманітніх хірургічних втручаннях у онкохворих пацієнтів, в тому числі при біопсії простати та колоноскопії. Дослідження показало переваги методу перед стандартними підходами, зокрема відсутність пригнічення дихання та швидше відновлення після процедури. Пацієнти, які отримували метоксифлуран, не мали десатурації (насичення киснем [SaO2] < 90%) та були готові до виписки раніше (через 37 хвилин проти 66 хвилин у групі внутрішньовенної седації). Як результат, 97% пацієнтів, які використовували метоксифлуран для знеболення, повторили би процедуру із застосуванням того ж самого анальгетика, оскільки були повністю задоволені його знеболюючим ефектом.

Було показано, що метоксифлуран зменшує тривожність під час виконання колоноскопії, а його основним побічним ефектом є сонливість, яка минає приблизно протягом 30 хвилин (Nguyen et al., 2016). Препарат значно скорочує час підготовки до хірургічної процедури та час проведення втручання, в тому числі, у осіб з патологічним ожирінням та/або обструктивним апное уві cні. У пацієнтів, які отримували метоксифлуран, не спостерігалося епізодів пригнічення дихання під час проведення процедури. Більше того, жоден пацієнт не був повторно госпіталізований через нефро- або гепатотоксичність після використання інгаляційного анальгетика.

За даними літератури, найпоширенішими побічними ефектами метоксифлурану є легке та тимчасове запаморочення та сонливість, які швидко минають (Penthrox® summary of product characteristics, 2019).

Крім того, клінічні дослідження довели протитривожний ефект препарату (Nguyen et al., 2013). Поєднання знеболювального та протитривожного ефекту забезпечує комплексний вплив на біль, що робить метоксифлуран ефективною та добре переносимою альтернативою, особливо під час короткочасних процедур, таких як зміна пов’язок.

Досвід використання метоксифлурану в Україні

Наразі в Україні інгаляційне введення метоксифлурану рекомендоване для лікування помірного болю постраждалих на етапі евакуації, який може застосовуватися також у комбінації з іншими лікарськими засобами – Наказ МОЗ № 1122 від 28.06.2022 року (Ministry of Health of Ukraine, 2022). Крім того, ініційовано включення метоксифлурану до переліку лікарських засобів (Розділ 10) у 17-му випуску Державного формуляра лікарських засобів¹⁹. Цей документ є важливою та цінною ланкою державної формулярної системи, оскільки містить інформацію про найбільш раціональні, високоефективні та економічно доцільні методи фармакотерапії, засновані на принципах доказової медицини.

З початку повномасштабного вторгнення в Україні, лікарні зіткнулися з великою кількістю поранених – не лише військових, але й цивільного населення. Найбільше таких пацієнтів потрапляє у хірургічні відділення різного профілю з вогнепальними та мінно-вибуховими травмами (МВТ). При цьому, рани завжди забруднені, тому необхідно вести їх відкритим способом, з подальшим закриттям ранових дефектів пластичними методами.

На госпітальному етапі всі рани підлягають хірургічній обробці – дебридменту. Найпопулярнішим фізичним методом дебридменту, який широко використовується для місцевого лікування ран, є створення локального негативного тиску (topical negative pressure – TNP). На цьому принципі побудовані апаратні вакуумні пов’язки – negative pressure wound therapy (NPWT) і vacuum-assisted closure (VAC). Клінічні спостереження свідчать, що лікування ран з використанням негативного тиску сприяє позитивній динаміці загоєння: зменшується ранова ексудація, підтримується вологе середовище, ефективно видаляється патогенна мікрофлора, активізуються ангіогенні процеси, проліферація клітин і синтез сполучної тканини.

У нашій роботі для знеболення пацієнтів такого профілю ми застосовували метоксифлуран вітчизняного виробництва – Юмерокс. Загалом власний досвід проведення хірургічних маніпуляцій з використанням інгаляційного знеболення налічує понад 60 випадків. Метою даної роботи є оцінка ефективності та безпеки інгаляційного метоксифлурану (Юмерокс) при виконанні хірургічних маніпуляцій у пацієнтів з ранами, котрі ведуться відкритим методом на прикладі 3 клінічних випадків.

Матеріали та методи

На базі хірургічного та травматологічного відділень Комунального некомерційного підприємства “Київська міська клінічна лікарня №4” проведено клінічне спостереження за трьома пацієнтами, яким виконували перев’язки із заміною NPWT-систем та використанням інгаляційного метоксифлурану (Юмерокс) за допомогою доставкового пристрою Юмерокс Девайс. Усі пацієнти були при свідомості, гемодинамічно стабільні, без патології дихальної системи та виражених когнітивних порушень. Знеболення здійснювали відповідно до принципу мультимодальної аналгезії, яка передбачає застосування препаратів із різним механізмом дії – шляхом поєднання стандартних анальгетиків (парацетамолу та декскетопрофену) з інгаляційним введенням Юмероксу (метоксифлурану).Такі комбінації підвищують ефективність і зменшують ризик побічних ефектів. Оцінку болю проводили за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ).

Клінічний випадок №1

Пацієнт П. 32 роки

Діагноз: мінно-вибухова травма, інфікована рана правої стегнової ділянки розміром 30 х 25 см.

З метою очищення та підготовки рани до пластичного закриття було застосовано вакуумну терапію (NPWT – Negative Pressure Wound Therapy) з рівнем негативного тиску 125 мм рт. ст. Раніше всі постановки та заміни системи NPWT проводились у операційній з застосуванням внутрішньовенної седації.

Схема знеболення:

• за 30 хв до процедури – 1000 мг парацетамолу в/в крапельно;
• за 15 хв до процедури – 2,0 мл декскетопрофену в/в струминно;
• за 5 хв до процедури – інгаляційно метоксифлуран (Юмерокс).

Перебіг інтервенції:

• Процедура розпочалась після отримання пацієнтом вступної дози – 350 мкл (~0,4 мл) метоксифлурану. Пацієнт продовжив вдихання лікарського засобу протягом всієї маніпуляції.
• Після інгаляції 700 мкл (0,7 мл) Юмероксу пацієнт відмітив протитривожний ефект.
• Зняття пов’язок проходило без виражених больових відчуттів (рівень болю за шкалою ВАШ під час зняття пов’язок із застосуванням Юмероксу становив 1–2 бали).

Під час антисептичної обробки пацієнт відчував помірний дискомфорт (рівень болю за шкалою ВАШ під час антисептичної обробки із застосуванням Юмероксу становив 2–3 бали).

• Тривалість маніпуляції – 18 хв, загальна отримана доза Юмероксу – 2200 мкл (2,2 мл).

Результати:

• процедура пройшла без ускладнень та без необхідності у додатковій седації;
• побічних реакцій або скарг з боку пацієнта не зафіксовано.

Вигляд рани на 2 добу використання NPWT	Вигляд рани на 6 добу використання NPWT

Клінічний випадок №2

Пацієнтка О., 67 років

Діагноз: цукровий діабет 2 типу, гангрена обох нижніх кінцівок, флегмони кукс обох стегон.

Пацієнтка була госпіталізована до лікарні з іншого закладу, де раніше було виконано ампутацію обох нижніх кінцівок на рівні верхньої третини стегон з приводу гострої ішемії (гангрени). На момент надходження діагностовано явища сепсису та флегмони в ділянці обох кукс. Проведено хірургічну санацію кукс з розкриттям флегмон в умовах операційної. Подальші заміни NPWT-систем проводились у операційній кожні 3 дні з використанням внутрішньовенної седації.

Схема знеболення:

• планово: прегабалін 150 мг 3 рази на добу;
• за 30 хв до процедури – 1000 мг парацетамолу в/в крапельно;
• за 15 хв до процедури – 2,0 мл декскетопрофену в/в струминно;
• за 5 хв до процедури – інгаляційно метоксифлуран (Юмерокс).

Перебіг інтервенції:

• Перев’язку розпочато після досягнення вступного дозування Юмероксу – 500 мкл (0,5 мл). Пацієнтка продовжила вдихання лікарського засобу протягом всієї маніпуляції.
• Під час заміни NPWT-системи не зафіксовано гострого болю (рівень болю за шкалою ВАШ під час процедури із застосуванням Юмероксу становив 2–3 бали). Страх і тривожність були відсутні.
• Загальна тривалість маніпуляції – 20 хв, загальна отримана доза метоксифлурану – 2700 мкл (2,7 мл).

Результати:

• процедура пройшла без ускладнень та без необхідності у додатковій седації;
• побічних реакцій та скарг з боку пацієнтки не зафіксовано;
• усі наступні перев’язки проводились із використанням інгаляційного метоксифлурану (Юмерокс).

Вигляд кукси правого стегна	Вигляд кукси лівого стегна

Клінічний випадок №3

Пацієнт І., 44 роки

Діагноз: мінно-вибухова травма, проникаюче поранення черевної порожнини з ураженням тонкого та товстого кишечника, наскрізні поранення лівого стегна, сідничної ділянки та попереку.

Пацієнт був доставлений у тяжкому стані, протягом 8 діб перебував у реанімаційному відділенні, де проводилися етапні оперативні втручання. Після стабілізації стану переведений у хірургічне відділення із встановленою системою NPWT (Negative Pressure Wound Therapy).

Проведений комплекс заходів: заміна NPWT-системи, дебридмент ран, накладання швів.

Схема знеболення:

• за 30 хв до процедури – 1000 мг парацетамолу в/в крапельно;
• за 15 хв до процедури – 2,0 мл декскетопрофену в/в струминно;
• за 5 хв до процедури – інгаляційно метоксифлуран (Юмерокс);
• місцево – інфільтрація анестетика.

Перебіг інтервенції:

• Вдихання метоксифлурану розпочато за 5 хвилин до початку втручання. Пацієнт продовжив вдихання лікарського засобу протягом всієї маніпуляції.
• Після інгаляції дози 752 мкл (0,75 мл) спостерігався протитривожний ефект, після чого розпочали заміну NPWT-системи з поетапним закриттям ранових дефектів.
• Больовий синдром оцінювався, як помірний. Рівень болю за шкалою ВАШ під час процедури із застосуванням Юмероксу становив 1–2 бали.
• Тривалість маніпуляції – 20 хвилин, загальна отримана доза метоксифлурану – 2800 мкл (2,8 мл).

Результати:

• процедура пройшла без ускладнень, без необхідності у додатковій седації;
• побічних реакцій на препарат не зафіксовано.

Накладання швів та постановка NPWT систем

Автори:

• Приступюк Максим Олександрович, КНП «Київська міська клінічна лікарня №4».