Застосування інгаляційного знеболюючого препарату Юмерокс (метоксифлуран) при малоінвазивних урологічних втручаннях

До найбільш частих малоінвазивних урологічних втручань, які виконуються з діагностичною або лікувальною метою і проводяться амбулаторно або з коротким перебуванням у стаціонарі відносять цистоскопію, видалення/заміну стента сечоводу, уретроскопію, біопсію передміхурової залози (ПЗ) та уродинамічні дослідження, які часто супроводжуються катетеризацією [1, 2]. Важливою складовою успішного проведення процедури, швидкого відновлення та повернення до звичної активності є ефективне знеболення під час проведення втручань.

Питання ефективного процедурного знеболення під час малоінвазивних втручань досі зберігає актуальність у сучасній клінічній практиці. Цистоскопія є однією з найпоширеніших інвазивних урологічних процедур, що виконується без загальної анестезії. За необхідності діагностичних та моніторингових процедур (наприклад у хворих з раком сечового міхура) зменшення болю та дискомфорту під час цистоскопії є пріоритетним. Основним методом зменшення болю під час цистоскопії є місцева внутрішньоуретральна анестезія лідокаїном, хоча докази на підтримку її використання все ще слабкі, а попередні метааналізи виявили суперечливі результати [4]. Хоча цистоскопія загалом добре переноситься, деякі пацієнти описують біль, пов’язаний з процедурою, як «нестерпний» [4]. Як наслідок, багато з них бояться та уникають первинної та/або повторної процедури. У онкологічних хворих це може призвести до втрати контролю і прогресування захворювання [5].

За даними дослідження J.C. Loh-Doyle (2015), при проведенні процедури видалення стента більшість пацієнтів скаржилися на біль від помірного до сильного ступеня, із загальним середнім рівнем за візуально аналоговою шкалою (ВАШ) 4,8 бали. Пацієнти, яким втручання проводилося в амбулаторних умовах, повідомили, що для них це найменш бажаний метод у майбутньому через наявні больові відчуття. [3].

Больовий синдром при біопсії передміхурової залози варіюється від помірного до сильного, особливо під час проколу капсули передміхурової залози та проходження голки через периферичну зону, і, в середньому становить від 3 до 6 балів за ВАШ (Irani J. et al., 2014; Maccagnano C. et al., 2014). Наслідками недостатнього знеболення є негативний досвід пацієнта та відмова від повторних процедур, зниження прихильності до подальшого лікування та скринінгу; підвищена тривожність та рухливість хворого під час втручання, що підвищує ризик ускладнень.

Відповідно до сучасних стандартів основними видами знеболення в малоінвазивній урології при вищезазначених процедурах є місцева анестезія, виконання парапростатичної блокади у комбінації з інтраректальними анестетиками, медикаментозна седація, використання парацетамолу, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та комбінація цих методів (Maccagnano C. et al., 2014; EAU, 2025). Також можливе використання седації, наприклад, пропофолу, що може знизити рівень болю та покращити досвід пацієнта [6].

Слід зазначити, що серед загальних чинників, які ускладнюють адекватне знеболення виділяють широку індивідуальну варіабельність больового синдрому, обумовлену генетичними особливостями, тривожністю, страхом, попереднім неприємним досвідом та сенситизацією нервової системи. Також, варто враховувати певні особливості амбулаторних умов (короткий час процедури, обмежені можливості для седації), що обумовлюють застосування переважно місцевих методів знеболення, які мають змінну ефективність. Також важливою є різниця в техніці виконання маніпуляції, відсутність уніфікованих протоколів та використання різних інструментів (жорсткий vs. гнучкий цистоскоп, діаметр інструментів, тощо).

В свою чергу ефективне знеболення дозволяє:

• досягти комфорту і співпраці пацієнта під час процедури, а також сприяє зниженню рівня тривоги і покращенню загального стану [7];
• підвищити якість виконання процедури: менший дискомфорт зменшує рухливість пацієнта;
• знизити ризик ускладнень, таких як інфекції чи кровотечі;
• забезпечити відповідність сучасним етичним та клінічним стандартам ведення пацієнтів.

І безперечно важливим є індивідуальний підхід, з оцінкою потреб конкретного пацієнта та вибір оптимального методу знеболення, що в цілому може покращити результати процедури. При цьому існує потреба у швидкодіючому, безпечному, ефективному та легкому у використанні анальгетика для малоінвазивних урологічних втручань, який забезпечує оптимальний рівень аналгезії і при цьому не потребує суворого контролю і моніторингу вітальних функцій.

Одним із можливих рішень є використання інгаляційного анальгетика метоксифлурану (препарат Юмерокс) як монознеболення або в поєднанні з іншими засобами, наприклад нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) або місцевими анестетиками. Метоксифлуран належить до фармакотерапевтичної групи «Анальгетики. Інші анальгетики та жарознижувальні засоби. Код АТХ N02B G09», знеболення забезпечується при вдиханні його парів в низьких концентраціях. Метоксифлуран у дозуванні до 6 мл на добу проявляє короткочасний, швидкодіючий та безпечний знеболювальний ефект, а також чинить протитривожну дію; його застосування потенційно скорочує тривалість перебування пацієнта у лікарні (Umana et al., 2019). Використання метоксифлурану при різноманітних хірургічних втручаннях у онкохворих пацієнтів, в тому числі при біопсії передміхурової залози та колоноскопії показало переваги інгаляційного методу перед стандартними підходами, зокрема відсутність пригнічення дихання та швидше відновлення після процедури (Finkelstein et al., 2023). Пацієнти, які отримували метоксифлуран, не мали десатурації (насичення киснем [SaO2] < 90%) та були готові до виписки раніше (через 37 хвилин проти 66 хвилин у групі внутрішньовенної седації). Як результат, 97% пацієнтів, які використовували метоксифлуран для знеболення, повторили би процедуру із застосуванням того ж самого анальгетика, оскільки були повністю задоволені його знеболюючим ефектом. Було показано, що метоксифлуран зменшує тривожність під час виконання колоноскопії, а його основним побічним ефектом є сонливість, яка минає приблизно протягом 30 хвилин (Nguyen et al., 2016).

Метою даної роботи є оцінка ефективності та безпеки інгаляційного анальгетика Юмерокс (метоксифлуран) при виконанні малоінвазивних урологічних втручань в умовах клінічної практики.

Матеріали та методи

На базі урологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова проведена клінічна апробація інгаляційного анальгетика Юмерокс (метоксифлуран) за допомогою доставкового пристрою Юмерокс Девайс з метою знеболення під час малоінвазивних урологічних втручань. Дослідження виконували відповідно до інструкції, а саме «Юмерокс слід застосовувати самостійно під наглядом особи (і за допомогою у разі необхідності), яка уміє його використовувати через пристрій для інгаляційного застосування метоксифлурану». Під час проведення інгаляційного знеболення пацієнт перед початком втручання отримував вступну дозу препарату, після чого розпочинали маніпуляцію, а пацієнт продовжував інгаляцію метоксифлурану (Юмерокс) до її завершення.

Пацієнти, яким було показано втручання, були при свідомості, гемодинамічно стабільні, без патології дихальної системи та виражених когнітивних порушень. Знеболення здійснювали з використанням інгаляційного анальгетика Юмерокс (метоксифлуран), за необхідності додавали місцеві анестетики та стандартні системні анальгетики (препарати групи нестероїдних протизапальних засобів). Оцінювалися такі параметри як загальна тривалість процедури, початкова доза та загальна (повна) отримана доза метоксифлурану. Вираженість больового синдрому оцінювали на початку, в найболючіший момент та одразу після закінчення втручання за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ). Задоволеність аналгезією як з боку пацієнта, так і з боку лікаря оцінювали в балах від 0 до 10. У дослідженні також оцінювали ступінь вираженості протитривожного ефекту метоксифлурану та проводили оцінку побічних ефектів. Для аналізу результатів використовували загальноприйняти методи статистики.

Результати дослідження

Всього у дослідженні взяли участь 197 пацієнтів, 101 (51,3 %) пацієнт чоловічої статі і 96 (48,7 %) пацієнтів жіночої статі віком від 16 до 86 років.

Розподіл пацієнтів за урологічними процедурами наведено у таблиці 1.

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів за урологічними втручаннями

n-кількість

* трансректальна біопсія передміхурової залози під ультразвуковим контролем

** імунотерапія вакциною БЦЖ (Bacillus Calmette–Guérin)

Враховуючи, що найбільш частими процедурами у процесі виконання дослідження були видалення стента, пункційна біопсія передміхурової залози та діагностична цистоскопія, було проаналізовано якість знеболення, його тип та інші досліджувані параметри для кожної з цих груп окремо.

Процедура видалення стента

Вік пацієнтів, яким проводили видалення стента, становив в середньому 54 р (від 16 до 85 років). Процедуру видалення стента було проведено для 48 (72,7 %) жінок і 18 (27,3 %) чоловіків. Середня тривалість процедури становила 7 хв (від 2 до 15 хв). Медіана початкової дози метоксифлурану, після досягнення якої розпочинали маніпуляцію, склала 523 мкл (~0,5 мл), повної отриманої дози – 776 мкл (~0,8 мл). Медіана вираженості болю за шкалою ВАШ в найболючіший момент втручання в середньому становила 1 бал (від 0 до 5 балів), після процедури – 0 (від 0 до 1 бала). Потрібно зазначити, що лише у 1 (1,5 %) пацієнта (жінка 66 років) оцінка вираженості болю за шкалою ВАШ після закінчення процедури становила 1 бал. В усіх інших 65 (98,5 %) пацієнтів ця оцінка дорівнювала 0, тобто будь-який біль після закінчення процедури був відсутній.

Задоволеність аналгезією і пацієнта і лікаря при видаленні стента становила 10 балів (з 10-ти) у 100 % випадків.

Переважна більшість пацієнтів (63 особи, 95,5 %) оцінили протитривожний ефект метоксифлурану як «відмінний», інші 3 (4,5 %) пацієнти, як «добрий».

При проведенні процедури видалення стента не було зареєстровано жодної побічної реакції (ПР)/побічного явища (ПЯ), пов’язаних з застосуванням Юмероксу.

Порівняльний аналіз показників залежно від статі

У 100 % жінок під час видалення стента використовувалось монознеболення Юмероксом, в той час як у чоловіків у 83,3 % випадків Юмерокс поєднували з місцевою анестезією (р < 0,001). Важливо зазначити, що відповідно до акумульованого протягом останніх двох років національного досвіду застосування Юмероксу при проведенні маніпуляцій встановлення стента сечоводу у жінок та видалення стента сечоводу у чоловіків та жінок, рекомендовано поєднувати Юмерокс з використанням місцевої анестезії та нестероїдних протизапальних препаратів.

У чоловіків порівняно з жінками спостерігалася тенденція до більшої тривалості самої процедури та більшої вираженості болю за візуально аналоговою шкалою (табл. 2, 4). В середньому загальна доза Юмероксу, яку отримали чоловіки становила 816 мкл або

0,8 мл (608 – 2,192 мкл), а у жінок – 736 мкл або 0,7 мл (300 – 1600 мкл), зі статистично значимою різницею (р = 0,021), табл. 3. Можливим поясненням такої різниці може бути те, що хоча тривалість процедури для чоловіків і жінок статистично значимо не відрізнялася, але мала тенденцію до більшої тривалості в чоловіків у порівнянні з жінками.

Таблиця 2. Результати порівняння тривалості процедури видалення стента у чоловіків і жінок

Ме – медіана, МІН-мінімальне значення, МАКС – максимальне значення

Таблиця 3. Результати порівняння отриманих доз метоксифлурану під час процедури видалення стента у чоловіків та жінок

Ме – медіана, МІН-мінімальне значення, МАКС – максимальне значення

Таблиця 4. Результати порівняння вираженості больового синдрому під час проведення процедури видалення стента у чоловіків і жінок

Ме – медіана, МІН-мінімальне значення, МАКС – максимальне значення, ВАШ – візуально-аналогова шкала болю

Процедура цистоскопії

Середній вік пацієнтів, яким проводили процедуру цистоскопії становив 57 р. (коливався від 20 до 80 років). Процедуру цистоскопії було проведено для 42 (68,9 %) жінок і 19 (31,1 %) чоловіків. В середньому маніпуляція тривала 7 хв (від 5 до 19 хв). Медіана початкової дози метоксифлурану, після досягнення якої розпочинали маніпуляцію, складала 512 мкл (0,5 мл), повної – 804 мкл (0,8 мл). Медіана вираженості болю за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) на початку та в найболючіший момент процедури становила 1 бал, від 1 до 3 балів на початку та від 1 до 4 балів в найболючіший момент процедури. Вираженість больового синдрому по закінченню цистоскопії дорівнювала 0 для усіх пацієнтів. Задоволеність аналгезією і пацієнта і лікаря становила 10 балів (з 10-ти) у 100% випадків. Протитривожний ефект при використанні метоксифлурану був оцінений на «відмінно» у 100 % пацієнтів, яким проводили цистоскопію. Не було зареєстровано жодних побічних реакцій (ПР)/побічних явищ (ПЯ) пов’язаних із застосуванням Юмероксу.

Порівняльний аналіз показників залежно від статі

Для знеболення жінок під час цистоскопії у 100% випадків було достатньо монознеболення Юмероксом, в той час як у чоловіків в 73,7 % випадків Юмерокс поєднувався з місцевою анестезією і у одному випадку (5,3 %) використано комбінацію Юмероксу з місцевою анестезією та нестероїдним протизапальним препаратом. Відмінності у знеболенні між чоловіками і жінками досягали статистичної значимості (р < 0,001).

Були виявлені статистично значимі відмінності між чоловіками та жінками щодо тривалості процедури та, відповідно, початкової та повної дози Юмероксу (р < 0,001), зазначені параметри були достовірно більшими у чоловіків, ніж у жінок (табл. 5,6).

Таблиця 5. Результати порівняння тривалості проведення цистоскопії у чоловіків і жінок

Ме – медіана, МІН-мінімальне значення, МАКС – максимальне значення

Таблиця 6. Результати порівняння отриманих доз Юмероксу (метоксифлурану) під час проведення цистоскопії у чоловіків і жінок

Ме – медіана, МІН-мінімальне значення, МАКС – максимальне значення

Таблиця 7. Результати порівняння вираженості больового синдрому під час проведення цистоскопії у чоловіків і жінок

Ме – медіана, МІН-мінімальне значення, МАКС – максимальне значення, ВАШ – візуально-аналогова шкала болю

Процедура пункційної біопсії ПЗ

Середній вік пацієнтів, яким проводили процедуру пункційної біопсії передміхурової залози становив 68 р. (39 – 86 р). Медіана тривалості процедури становила 10 хв (6 – 18 хв). Медіана початкової дози метоксифлурану, після досягнення якої розпочинали маніпуляцію, становила 512 мкл або 0,5 мл (від 320 мкл до 960 мкл), повної отриманої дози – 1024 мкл або 1 мл (від 464 до 2608 мкл). Медіана вираженості болю за шкалою ВАШ на початку втручання в середньому становила 1 бал (1 – 6 балів), в найболючіший момент – 2 бала (від 1 до 6 балів), після процедури – 0 (від 0 до 1 бала).

Потрібно зазначити, що лише у 1 (1,9 %) пацієнта (чоловік, 65 років, тривалість процедури 10 хв, повна отримана доза метоксифлурану 784 мкл) оцінка вираженості болю за шкалою ВАШ після закінчення процедури становила 1 бал. В усіх інших 52 (98,1 %) пацієнтів – дорівнювала 0, тобто будь-який біль після закінчення втручання був відсутній.

Задоволеність аналгезією при проведенні біопсії передміхурової залози (ПЗ) і пацієнта і лікаря становила 10 балів (з 10-ти) у 100% випадків. Всі пацієнти (100%) оцінили протитривожний ефект при використанні метоксифлурану на «відмінно».

При проведенні пункційної біопсії (ПЗ) не було зареєстровано жодних побічних реакцій (ПР)/побічних явищ (ПЯ) пов’язаних з застосуванням Юмероксу.

Підходи у знеболенні пацієнтів під час пункційної біопсії передміхурової залози

Переважній більшості пацієнтів (73,6 %) при пункційній біопсії передміхурової залози проводилося комбіноване знеболення Юмероксом і нестероїдними протизапальними препаратами.

Важливо зазначити, що відповідно до акумульованого протягом останніх двох років національного досвіду застосування Юмероксу при проведенні процедури пункційної біопсії передміхурової залози, з метою досягнення оптимального рівня знеболення, Юмерокс рекомендовано поєднувати з використанням нестероїдних протизапальних препаратів та місцевої анестезії.

Узагальнення результатів клінічної апробації

Загальна тривалість усіх урологічних процедур становила 8 хвилин (від 2 до 19) і залежала від анатомічних особливостей пацієнтів. За результатами 197 проведених маніпуляцій середній рівень болю за шкалою ВАШ у найболючішій точці процедури становив 2 бали (від 0 до 6) і не залежав від виду процедури та статі пацієнтів, що свідчить про адекватний підхід до знеболення. Задоволеність пацієнтів знеболенням у середньому становила 10 балів (з 10-ти). Лише 1 (0,5 %) пацієнт оцінив задоволеність рівнем знеболення на 8 балів (з 10-ти), що, ймовірно, було зумовлено наявністю у нього сечокам’яної хвороби. Перед початком процедури стентування сечоводу цей пацієнт оцінював вираженість болю у 6 балів за шкалою ВАШ. Тривалість процедури становила 15 хвилин, протягом яких біль поступово зменшувався і після її завершення становив 0 балів за шкалою ВАШ. Задоволеність аналгезією лікарів для усіх пацієнтів (100 %) була оцінена на 10 балів (з 10-ти).

Побічна реакція, а саме сонливість, спостерігалася лише у 1 (0,5 %) пацієнта, була несерйозною, транзиторною та закінчилася без потреби у застосуванні лікарських засобів.

Узагальнюючи результати щодо використаних доз Юмероксу та вираженості больового синдрому при проведенні процедур видалення стента, цистоскопії та біопсії передміхурової залози (ПЗ) представлено в таблиці 8.

Таблиця 8. Отримані пацієнтом дози Юмероксу та оцінка рівня болю за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) при проведенні видалення стента, цистоскопії та біопсії ПЗ.

Ме- медіана

Автори (Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М.І. Пирогова):

• к.мед.н. Кравченко Артем Миколайович;
• Белінський А.В.;
• Пархоменко В.М.;
• Гуменюк М.М.;
• Лисенко А.Ю.;
• Ліваковський С.К.;
• Галуган А.М.