Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Щупика
Резюме. Работа посвящена оценке влияния комплекса базисного лечения, включающего модифицированную методику терапевтической гемодилюции, на течение острейшего периода тяжелого ишемического инсульта. Выявлено, что у пациентов с ишемическим инсультом, которым проводился предложенный комплекс лечения, было более полное и быстрое восстановление утраченных неврологических функций, снизилась летальность в течение острейшего периода инсульта по сравнению с больными, которым проводилась базисная терапия без применения модифицированной методики гемодилюции.
Ключевые слова: ишемический инсульт, базисное лечение, терапевтическая гемодилюция, острейший период инсульта.
Церебральный инсульт — ведущая причина летальности и инвалидизации в большинстве стран мира, в том числе и в Украине. В 2004 году в стране бышо зарегистрировано 117 тыс. инсультов, из которых 98,9 тыс. — впервые. В течение года умирает 15-40% больных, в течение 5 лет — до 60% пострадавших. В целом ежегодно в мире умирает около 5 млн больных с церебральным инсультом [3].
В 2003 году Европейская инициативная группа по изучению инсульта (EUSI) представила схему ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения с оценкой уровня доказанности каждого из предложенных методов и направлений лечения. Большая часть рекомендаций была посвящена ишемическому инсульту [7]. На сегодняшний день доказано, что наибольший эффект от терапии у всех больных с инфарктом мозга, независимо от возраста, пола и тяжести инсульта, достигается в специализированном инсультном отделении (stroke unit), причем преимущества такого лечения отмечаются и после выписки из таких палат [1, 3]. Проведение активной реперфузионной терапии с помощью рекомбинантного активатора плазминогена (rtPA) в течение 3 часов с момента начала инсульта позволяет достоверно снизить степень инвалидизации у больных с инфарктом мозга. В то же время проведение тромболизиса возможно лишь в специализированном стационаре, после нейровизуализиру-ющего исследования (КТ/МРТ головного мозга), позволяющего исключить геморрагический компонент поражения, оценить размеры ишемизированной территории и определить патогенетический вариант инсульта. Таким образом, данный метод лечения возможно успешно применить только у незначительной группы больных [1, 3, 7].
В случае невозможности проведения активной реперфузионной терапии при ишемическом инсульте применяются антиагреганты. При инфаркте мозга, подтвержденном с помощью компьютерной томографии (КТ), раннее применение аспирина снижает смертность и частоту развития инвалидности, увеличивает вероятность полного выздоровления. Косвенные данные свидетельствуют о том, что терапию аспирином не стоит откладывать в тех случаях, когда нет возможности провести КТ в первые 48 ч после инсульта [1, 6]. При непереносимости или недостаточной эффективности ацетилсалициловой кислоты альтернативой является клопидогрель. Более мощными антиагрегантны-ми свойствами обладает комбинация этих препаратов. По данным Консенсуса по антитромбоцитарной терапии от 15 ноября 2004 года (Стокгольм, Швеция), она показана и безопасна в первые недели лечения атеротромботического острого ишемического инсульта [3, 6].
Эффективность медикаментозного лечения пациентов с ишемическим инсультом зависит от возможности проникновения препарата в зону ишемии, что определяется не только фармакокинетикой и фармакодинамикой лекарственного средства, но и способностью крови доставлять его в очаг поражения, то есть ее упруго-вязкими свойствами. Способностью улучшать реологические свойства крови обладает ряд препаратов, используемых в неврологии (пентоксифиллин, раствор гидроксиэтилкрахмала, реосорбилакт, EGb761 и др.), однако их эффект наступает не так быстро, как хотелось бы. С целью улучшения текучести крови в 20-х годах прошлого столетия начали применять метод терапевтической гемодилюции [4]. С 1950 по 1990 гг. было проведено 124 рандомизированных испытания различных методов лечения инсультов ишемического характера, в том числе оценивалась эффективность метода терапевтической гемодилюции, но с использованием растворов декстранов. Позже было обнаружено, что растворы на основе декстранов индуцируют анафилактические реакции, вызывают комбинированную внутрисосудистую гиперволемию и в отдельных случаях оказывают прямое действие на легочные капилляры и почечные канальцы, в результате чего однозначное мнение об эффективности гемодилюции у больных с инсультом не сложилось [5, 7]. После того как были проведены исследования и широко внедрены в практическую медицину растворы гидроксиэтилкрахмала, гемодилюция (как гиперволемическая, так и нормоволемическая) зарекомендовала себя как перспективный метод лечения церебрального инсульта [4]. На IX Международном симпозиуме по проблемам интенсивной терапии (Бремен, ФРГ, 10-12 февраля 1999 г.) U. Dommel обобщил теоретические основы применения гемодилюционной и замещающей терапии растворами гидроксиэтилкрахмала при ишемическом церебральном инсульте и сделал заключение, что внутривенное введение этих лекарств должно быть рекомендовано больным с церебральным ишемическим инсультом со сниженным объемом сердечного выброса и микроангиопатиями для улучшения и нормализации мозгового кровоснабжения [2].
Таким образом, цель нашего исследования состояла в определении эффективности комплекса базисного лечения ишемического инсульта, в состав которого входила модифицированная методика терапевтической гемодилюции.
