Гемодинамические эффекты препарата гекодез в периоперационном периоде у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы

Харьковская медицинская академия последипломного образования


Резюме. В работе показаны особенности центральной гемодинамики у больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы. В результате использования препарата Гекодез у данной группы больных выявлено улучшение гемодинамического профиля в периоперационном периоде при операциях в условиях субарахноидальной анестезии.
Ключевые слова: гемодинамика, гнойно-некротические осложнения диабетической стопы, субарахноидальная анестезия, инфузионная терапия, периоперационный период.


ВСТУПЛЕНИЕ

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) в развитых странах составляет 2–4%, а в группе лиц старше 65 лет приближается к 10%. В Украине количество больных СД достигает около 1 млн человек [3]. Более чем у 50% больных госпитализированных по поводу гнойно-некротических осложнений диабетической стопы (ГНО ДС) производятся ампутации нижней конечности. Большинство этих пациентов относят к группе высокого операционно-анестезиологического риска (ОАР), что обусловлено взаимным отягощением хирургической и сопутствующей патологии [5].

Одним из главных факторов, увеличивающих ОАР у больных СД, является специфическое поражение сердечно-сосудистой системы (ССС) с повышением систолического и диастолического давления, уменьшением сердечного выброса, диастолической дисфункцией левого желудочка с признаками недостаточности кровообращения по малому кругу кровообращения, а также независимо от наличия или отсутствия ишемической болезни сердца (ИБС) признаками эндокардиальной ишемии [6].

Одним из оптимальных методов анестезии при таких операциях принято считать регионарное обезболивание [5, 7]. По опыту многих клиник, субарахноидальная анестезия (СА) считается наиболее предпочтительной ввиду технической простоты, адекватной антиноцицептивной защиты, низкой стоимости и относительно хорошей управляемости [5]. К числу нежелательных осложнений СА, относятся артериальная гипотония, брадикардия, цефалгии и другие [2, 4]. Для больных с ГНО ДС характерно многоуровневое поражение коронарного русла, поэтому особой клинической значимостью обладает артериальная гипотония, так как при этом уменьшается среднее артериальное давление, повышается риск критического уменьшения коронарного кровотока и формируются условия для развития интраоперационной ишемии миокарда [5, 6]. С целью предупреждения и коррекции возможной артериальной гипотонии во время СА избегают чрезмерного краниального распространения местного анестетика (МА) в спинномозговом канале, проводят периоперационную инфузионную терапию, увеличивают венозный возврат сменой положения больного или компрессией нижних конечностей, осуществляют, нежелательное для больных данной группы, введение симпатомиметиков [2, 5].

Однако до настоящего времени окончательно не разработаны подходы к качественно-количественному составу инфузионной терапии в периоперационном периоде у больных с ГНО ДС, оперируемых в условиях СА. Исходя из наличия специфического «диабетического» поражения ССС, периоперационная инфузионная терапия должна обладать малым объёмом, достаточным волемическим эффектом, способностью повышать доставку и потребление кислорода, препятствовать отёку интерстициального пространства, свойством снижать потребность в симпатомиметиках [1, 5]. Указанным требованиям в достаточной степени отвечают препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), в частности отечественный препарат Гекодез (ГЭК 200/0,5) фирмы «ЮРИЯ-ФАРМ» [1,8].

Таким образом, целью нашего исследования явилось определение гемодинамических эффектов препарата Гекодез в составе периоперационной инфузионной терапии у больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 

Нами проведено обследование 32 пациентов, оперированных по поводу ГНО ДС в условиях СА. Всем больным проводилась стандартная терапия, которая включала инсулинотерапию, антибактериальную, метаболическую терапию, улучшение реологических свойств крови, обезболивание по показаниям, местное лечение. Большая часть больных страдали СД 2 типа, а при определении ОАР были отнесены к III А–В группам по классификации Гологорского. Больные разделены на две группы, сравнимые по возрасту, полу, индексу массы тела, длительности СД, состоянию ССС и степени компенсации углеводного обмена. Больные 1-й группы (средний возраст 63,2±13,8 года) в составе стандартной периоперационной инфузионной терапии получали кристаллоидные препараты в объеме 7,7±1,1 мл/кг за 2–3 час до операции и 12,3±2,4 мл/кг во время и/или в ближайшие 4 час после операции, в зависимости от гемодинамического ответа. Качественный состав определялся характером нарушений водно-электролитного баланса, сопутствующей патологией ССС, периоперационным гликемическим профилем.

Пациенты 2-й группы (средний возраст 66,0±15,1 года) в составе периоперационной инфузионной терапии получали отечественный препарат Гекодез в объеме 2,5–3 мл/кг перед операцией за 2–3 час и 2,2–3,5 мл/кг во время или в ближайшие 4 час после операции; объём и состав кристаллоидов определялся как нарушениями водно-электролитного состава, так и адекватностью гемодинамического ответа на проводимую инфузию при этом составил 3,7±1,1 мл/кг за 2–3 час до операции, 5,8±1,4 мл/кг — в интра- и послеоперационном периоде.

Всем больным проводилась СА раствором 3% лидокаина в дозе 0,9–1,2 мг/кг. В исследование включались больные, у которых верхний край сенсорной блокады находился на уровне дерматотомов от ThIX-XII до LI-II. Интраоперационная кровопотеря определялась гравиметрически и не превышала 3,0–5,4 мл/кг (менее 5% объёма циркулирующей крови).

Центральную гемодинамику исследовали методом интегральной реографии по М.И. Тищенко (1972) аппаратом Рео-Спектр (Россия). Регистрировали ударный объём крови (УО), ударный индекс (УИ), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ). Измерялись частота сердечных сокращений (ЧСС), системное артериальное давление (систолическое — САД, диастолическое — ДАД), среднее артериальное давление (АДср) по формуле Хикема. Измерение проводили до начала преволемии в день операции, перед СА, на высоте развития СА (через 15–20 мин после введения МА), по окончании операции, через 4–5 час после интратекального введения МА.

Полученные базы данных обрабатывали с помощью программного пакета Statistica 6.0 for Windows. Данные в работе представлены средним значением плюс-минус стандартное отклонение. Степень достоверности различий полученных данных между группами оценивалась по методу Манна-Уитни [3].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке исходных данных у больных обеих групп установлен гиподинамический режим кровообращения, что характеризует специфическое поражение сердечно-сосудистой системы при длительном течении заболевания. Достоверное улучшение показателей центральной гемодинамики после проведения предоперационной инфузионной терапии свидетельствовало об эффективности проведенной волемической предоперационной подготовки (таблица).

При этом у больных 2-й группы после проведения преволемии и в ходе операции в условиях СА выявлены увеличение СВ и относительная стабильность изучаемых показателей: УО — 73,8±3,0 и 70,5±3,2 мл; СВ — 5,3±0,5 и 6,3±0,4л/мин до СА и на высоте СА, соответственно. Показатели центральной гемодинамики (УО и СВ) после преволемии были достоверно выше, чем у больных 1!й группы (р<0,05).

Достоверно большие значения УО и СВ во 2-й группе определялись и на последующих этапах исследования: к концу операции и через 4–5 час от начала СА: у больных 1!й группы УО составил соответственно 60,1±9,9 и 58,5±8,9 мл, СВ — 5,5±0,6 и 5,2±0,7л/мин; у пациентов 2-й группы УО составил соответственно 71,0±2,5 и 69,8±1,7 мл, СВ — 6,4±0,3 и 6,1±0,3 л/мин.

Уменьшение УО у больных 1-й группы на высоте СА, потребовало увеличения темпа инфузии плазмозаменителей с целью поддержания системной гемодинамики в 100% наблюдений (у 16 больных), применения кардиовазотоников (мезатон, дофамин) — в 75% случаев (у 12 больных).

Во 2-й группе поддержание системной гемодинамики посредством увеличения темпа инфузии также применялось у всех больных (100%), использованием комбинации препарата Гекодез и кристаллоидных растворов, общий объём которых был несколько меньше, чем в 1-й группе. Применение адреномиметиков во 2-й группе потребовалось в единичных случаях (у 3 больных).

В результате использования препарата Гекодез в составе периоперационной инфузионной терапии по апробированной выше методике выявлено отчётливое улучшение гемодинамического профиля у больных с ГНО ДС оперированных в условиях СА. Стабильность центральной гемодинамики на всех этапах проведения СА позволила проводить корригирующую инфузию в интра- и послеоперационном периодах с меньшей скоростью и значимо меньшими объемами, при это так же существенно снизилась потребность в использовании симпатомиметиков. Выявленное достижение большей производительности сердца при меньшей волемической нагрузке на фоне проводимой периоперационной инфузионной терапии особенно целесообразно и необходимо у больных с систолической и диастолической дисфункцией, которые характерны для большинства больных с ГНО ДС. Уменьшение потребности в адреномиметиках также следует расценить как благоприятный эффект предложенной периоперационной инфузионной терапии, так как это уменьшило риск ишемического повреждения миокарда у больных с ГНО ДС оперированных в условиях СА.

Висновки:

1. У больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы выявлен гиподинамический режим кровообращения, что в условиях операционного стресса и субарахноидальной анестезии может приводить к ишемическим повреждениям миокарда в послеоперационном периоде.

2. Применение препарата Гекодез по апробированной методике, в составе преволемии, а затем во время и после операции на фоне СА обеспечивает стабилизацию центральной гемодинамики на данных этапах лечения.

3. Периоперационная инфузионная терапия с включением отечественного препарата Гекодез позволяет уменьшить применение адреномиметиков для поддержания нормодинамии и нормотензии на фоне СА у больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы.