Сучасний підхід до інтравезикальної терапії хронічного циститу

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ


Труднощі лікування хворих з хронічним рецидивуючим циститом зумовлені як різними факторами вірулентності уропатогенної кишкової палички, так і станом локальної резистентності слизової оболонки сечового міхура і їх взаємодією. Застосування інстиляцій Інстілану в комплексній терапії хворих на хронічний цистит призвело до вираженої позитивної клінічної динаміки у 95% пацієнтів, а також до зниження кількості рецидивів циститу більш ніж в 2 рази, що істотно поліпшило якість життя хворих. Отримані результати дозволяють рекомендувати застосування гіалуронату натрію для внутрішньоміхурової терапії різних форм хронічного циститу.

Ключові слова: хронічний цистит, інтравезикальна терапія, Інстілан. 

  Цистит є одним з найбільш частих урологічних захворювань. Щорічно близько 3 млн пацієнтів звертаються до лікаря з приводу різних форм циститу тільки в США.

Бактеріальна інфекція є найчастішою причиною хронічного циститу. Близько 40–50% жінок хоч один раз за життя перенесли гострий цистит, 20–30% жінок відчувають рецидив протягом 3–4 міс після першого епізоду інфекції сечових шляхів. Близько 10–20% з них страждають на рецидивний цистит протягом усього життя. Діагноз рецидивного циститу передбачає 2 загострення захворювання протягом 6 міс або 3 загострення протягом року, що значно впливає не тільки на якість життя пацієнток, а має великий соціально-економічний вплив на суспільство в цілому [1].

Останнім часом з’явились експериментальні роботи, що підтверджують формування внутрішньоклітинних бактеріальних спільнот в клітинах уротелія, що забезпечує персистенцію кишкової палички в сечових шляхах [15]. Труднощі лікування хворих з рецидивним бактеріальним циститом зумовлені як різними факторами вірулентності уропатогенної кишкової палички, так і станом локальної резистентності слизової оболонки сечового міхура і їхню взаємодією. Уропатогенна кишкова паличка здатна моделювати імунну відповідь макроорганізму. Загальновідома імуномодулювальна роль внутрішньоклітинних збудників інфекцій, які передаються статевим шляхом, що створює передумови для розвитку бактеріального циститу у жінок [2].

Велике значення у розвитку та підтримці хронічного циститу мають атрофічні процеси у жінок в період постменопаузи. Одними з найбільш важких станів, які також є проявами хронічного циститу, є цисталгія і інтерстиціальний цистит, які не піддаються стандартній консервативній терапії [8].

При інтерстиціальному циститі відбувається зміна фаз перебігу запального процесу, що призводить до вираженого больового синдрому і поступового зменшення ємкості сечового міхура з наростаючими явищами дизурії. Така клінічна картина і морфологічні прояви, що її супроводжують, свідчать про циклічність характеру захворювання з частою зміною епізодів ремісій і загострень [9].

Хронічний цистит – захворювання, що характеризується тривало існуючою запальною реакцією в тканинах сечового міхура. В основі запального інфільтрату в слизовій оболонці і підслизовому шарі стінки сечового міхура лежить пошкодження проміжної субстанції сполучної тканини внаслідок різних причин – як уродженого, так і набутого характеру. Незалежно від цих причин результатом є порушення фізіологічної регенерації епітелію сечового міхура та бар’єрної функції перехідного епітелію [12]. Ці зміни призводять до дисрегенераторних процесів в уротелії з подальшою зміною фізіологічно”обгрунтованого розподілу субпопуляцій мононуклеарів. Наведені вище зміни можна трактувати як інтерстиціальне запалення з проявом дефіциту глікозаміногліканів [3].

Глікозаміноглікани і, зокрема, гіалуронат цинку, є біополімером мукополісахаридного типу, найважливішим компонентом сполучної тканини, шкіри і слизових оболонок. Унаслідок високої гідрофільності він легко утворює дисперсійний матрикс з молекулами води, що має важливе значення в підтримці захисних механізмів, а також еластичності шкіри і слизових оболонок [4, 10]. Дуже важливим є те, що гіалуронова кислота посилює міграцію фібробластів. У процесі тканинної регенерації підвищується місцева концентрація гіалуронової кислоти: це створює оптимальні умови для активування міграції та проліферації клітин, що беруть участь в регенерації тканин. Унаслідок ангіогенної властивості поліпшується місцева мікроциркуляція. При патологічних процесах знижується концентрація гіалуронової кислоти в тканинах через порушення балансу, сповільнюється процес одужання. При інтерстиціальному циститі знижується концентрація гіалуронової кислоти в слизовій оболонці сечового міхура, що призводить до зниження проліферації і регенерації епітелію, на яке можна впливати місцевим застосуванням гіалуронової кислоти. У природних умовах гіалуронова кислота зустрічається у вигляді натрієвої солі; вона є гомополімером М-ацетил-О-глюкозаміну і D-глюкуронової кислоти, з’єднаних бета-1-3-зв’язком. Молекулярна маса коливається в межах від 1000 до декількох мільйонів дальтон [13].

Дослідження, проведені в останні роки, виявили, що в водних розчинах гіалуронова кислота зв’язується з великою кількістю молекул з утворенням щільного молекулярного «сита». Дисперсійний матрикс утворює канальці для селективної дифузії водорозчинних молекул. На молекулі регулярно повторюються гідрофобні області, що сприяють взаємодії з клітинними мембранами і білками гідрофобного типу [11]. Слід зазначити, що гіалуронова кислота контролює вміст води в позаклітинній рідині, протидіючи бактеріальному проникненню. Крім цього, вона пов’язує катіони і значно впливає на мобільність клітин і регенерацію тканин [4].

Лікування рецидивної інфекції нижніх сечових шляхів вкрай непросте завдання. Тривалі курси антимікробної терапії в субінгібувальних дозах дають позитивний ефект лише під час лікування, після припинення терапії знову відзначаються часті рецидиви інфекції [5]. Більше того, така тактика веде до розвитку резистентності мікроорганізмів до антимікробних препаратів [6, 14].

Вакцинотерапія поки що мало виправдовує покладені на неї надії. Рецидивуючий цистит важко піддається консервативній терапії, що спонукає численних дослідників до пошуку нових методів лікування.

Внутрішньоміхурове застосування гіалуронової кислоти є досить перспективним методом, але потребує проведення подальших рандомізованих досліджень.

Усе наведене вище визначає актуальність теми.