Інфузійна терапія в корекціі порушень гомеостазу при хворобах нирок

Національна Медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра нефрології


Резюме. В роботі викладено сучасні підходи до корекції порушень гомеостазу інфузійними засобами при низці захворювань нирок. Подана детальна характеристика існуючих розчинів, показання та протипоказання для їх застосування та терапевтичні можливості при різних захворювань нирок, що супроводжуються порушенням гомеостатичних функції нирок.

Ключові слова: інфузійна терапія, порушення гомеостазу, хвороби нирок, інфузійні розчини.

Інфузійна терапія займає важливе місце в корекції порушень гомеостазу при хворобах нирок. Різноманітні ураження нирок супроводжуються порушенням водноелектролітного балансу, підвищенням судинного тонусу, гіповолемією, набряковим синдромом, розвитком метаболічного ацидозу. Тому показаннями для призначення інфузійної терапії в нефрології є мікробнозапальні захворювання з тяжким перебігом, нефротичний і нефритичний синдром, тубулопатії (у дітей) і гостра ниркова недостатність.
Потреба призначення інфузійної терапії при пієлонефриті зумовлена наявністю ускладненого або септичного перебігу мікробнозапального процесу, тривалої відсутності перорального прийому рідини, діареї, блювоти, ацетонемічного синдрому (переважно у дітей), лихоманки з неадекватним вживанням рідини.
З метою дезінтоксикації, покращання реологічних властивостей крові, усунення ацетонемічного синдрому призначається Реосорбілакт 8–10 мл/кг на добу або Ксилат 10 мл/кг на добу. Для надходження вільної води в організм можливе застосування 5% розчину глюкози і фізіологічного розчину (0,9% NaCl) 10–20 мл/кг на добу. Тривалість призначення інфузійної терапії при пієлонефриті, як правило, не перевищує 3–5 діб, в окремих випадках доцільно більш тривале застосування.
Нефротичний синдром гломерулонефриту вимагає призначення інфузійної терапії на весь період набрякового синдрому (від 1 до 4 тиж, в окремих випадках — до 68 тиж). Актуальність інфузійної терапії при нефротичному синдромі зумовлена наявністю набряків, гіповолемії (переважно за рахунок гіпопротеїнемії, гіпоальбумінемії, протеїнурії понад 2,5–3 г/добу), загрозою виникнення ДВЗ синдрому. Для корекції гіповолемії і набрякового синдрому призначається Гекодез — препарат, у складі якого міститься гідроксиетильований крохмал. Гекодез збільшує об’єм циркулючої крові (волемічний ефект 100–150%), покращує реологічні властивості крові, запобігає втраті альбуміну і рідини, не впливає на кількість тромбоцитів і гуморальні фактори згортання. Добова доза Гекодезу не повинна перевищувати 2–10 мл/кг на добу. З метою збільшення осмолярності і діуретичного ефекту доцільно призначати також Реосорбілакт з розрахунку 2–10 мл/кг на добу. Розчини альбуміну 10-20% необхідно застосовувати тільки у разі загрози розвитку гіповолемічного шоку — при зниженні рівня альбуміну нижче 12 г/л. Показаннями для призначення свіжозамороженої плазми є загроза розвитку ДВЗсиндрому (5–10 мл/кг на добу). Обов’язково застосовуються діуретики — фурасемід 1–2 мг/кг на добу або торасемід 0,5–1,0 мг/кг на добу внутрішньовенно або ксипамід, індапамид, гіпотиазид — через рот.
Актуальність призначення інфузійної терапії при нефритичному синдромі гломерулонефриту зумовлена наявністю набрякового та інтоксикаційного синдромів, порушень реологічних властивостей крові та концентрації електролітів. При нефритичному синдромі доцільно призначати кристалоїди — 5% розчин глюкози і фізіологічний розчин у співвідношенні 1:1 10 мл/кг на добу, Реосорбілакт 5–8 мл/кг на добу (обережно при порушенні азотовидільної функції нирок, при підвищенні осмолярності >310 мосмоль/л) або Ксилат 10 мл/кг на добу. Для покращення реологічних властивостей крові — Латрен 2–4 мг/кг на добу. Діуретичні засоби — фурасемід 1–2 мг/кг на добу або торасемід 0,5–1,0 мг/кг на добу внутрішньовенно або ксипамід.
Тубулопатії — спадкові захворювання нирок, найчастішим проявом яких є метаболічний ацидоз і виражені електролітні порушення. Інфузійна терапія призначається при декомпенсованому ацидозі — рН<7,2, ВЕ <10,1. Для корекції ацидозу застосовують Соду-буфер 4,2% з розрахунку =0,6 х маса тіла х ВЕ або 3–4% розчин гідрокарбонату натрію=0,2–0,4 х маса тіла х ВЕ, Реосорбілакт 8–10мл/кг маси тіла на добу або Ксилат 10 мл/кг маси тіла на добу. Корекція електролітних порушень здійснюється за допомогою гіперосмолярних розчинів калію (7,5% KCl) і натрію (3–7,5%NaCl); розрахунок дефіциту того чи іншого електроліту проводиться за стандартизованими формулами.
Інфузійна терапія при гострій нирковій недостатності застосовується з метою нормалізації об’єму циркулюючої крові, покращання реології, корекції електролітного і кислотноосновного дисбалансу. Доцільність проведення інфузійної терапії у дітей зумовлена великим відсотком пацієнтів з преренальною гострою нирковою недостатністю (30–60%), при якій своєчасне і адекватне лікування у більшості випадків виключає необхідність проведення екстракорпоральних методів лікування. З метою корекції гіповолемії і збільшення об’єму циркулюючої крові призначають колоїдні розчини — Гекодез 10 мл/кг або 5-10% розчин альбуміну, кристалоїдні розчини — 5% розчин глюкози і фізіологічний розчин 1:1 20 мл/кг. Інфузія тривалістю 0,5–2 години закінчується введенням фурасеміду 1 мг/кг або то расеміду 0,5 мг/кг. За показаннями призначають свіжозаморожену плазму та еритроцитарну масу. У разі відсутності відновлення діурезу продовжують регідратацію 5–10 мл/кг і повторне введення фурасеміду через 4 години в дозі 25 мг/кг. Для корекції гіперкаліємії застосовують розчини глюкози — 10–20% у поєднанні з простими інсулінами; для корекції ацидозу — застосовують Соду-буфер 4,2% або 3–4% розчини гідрокарбонату натрію (розрахунок за формулами наведеними вище). Слід також пам’ятати, що анурія протягом 24 год і більше, олігурія протягом 48 год і більше, рівень креатиніну у сироватці крові >300 ммоль/л, сечовини >25 ммоль/л(або щоденний приріст >5 ммоль/л), декомпенсований метаболічний ацидоз, гіперкаліємія (>6,5 ммоль/л), симптоми гіпергідратації (набряк мозку, набряк легень, артеріальна гіпертензія) є показаннями для початку проведення екстракорпоральних методів лікування (перитонеального діалізу або гемодіалізу). В стадії олігоанурії відновлення діурезу в першу-другу добу проводиться із застосуванням 0,5–2 мкг/кг/хв інфузії допамину.
Вважаємо за доцільне застосування препаратів Реосорбілакт, Ксилат, Гекодез, Содабуфер, Латрен («Юрія-Фарм», Україна) у комплексному лікуванні хвороб нирок, з метою дезінтоксикації, корекції гіповолемії, нормалізації реологічних властивостей крові, корекції водноелектролітних порушень і кислотноосновного стану.