Ефективність внутрішньовенного введення сахарату заліза породіллям з порушеннями обміну заліза в після абдомінального розродження

Частота післяопераційної анемії згідно даних сучасної літератури варіює в залежності від популяції й визначення анемії (гемоглобін нижче 110 г/л або нижче 100 г/л). Більшість авторів сходиться в оцінці , що загалом післяпологова анемія зустрічається в ~10–30% жінок; після кесаревого розтину частота зазвичай вища — приблизно 30–50% у різних дослідженнях (залежить від акушерської практики, антенатальної підготовки і критеріїв діагнозу) [1,4,5,6,13,16] .

Слід зазначити, що, за останні роки в світі визначається тенденція до зростання частоти абдомінального розродження, що, безумовно, призводить до зростання частоти післяпологових, післяопераційних ускладнень, в тому числі анемії внаслідок підвищеної крововтрати, запальних та тромбоемболічних ускладнень [6,14,16].

Показники кесаревого розтину (КР) у розвинених країнах демонструють стабільний, високий рівень поширеності, із середнім показником 27,2%, зареєстрованим у 2018 році, що часто перевищує рекомендований ВООЗ поріг у 10-15%. Прогнозується, що ці показники зростатимуть, і прогнози вказують на рівень 33,8%-45% у різних регіонах з високим рівнем ресурсів до 2030 року[7,14,16].

При аналізі регіональних відмінностей, то за статистичними даними рівень КР у Європі до 2015 року становив 25%, тоді як у Північній Америці – 32,3%. А , за прогнозами, до 2030 року частота абдомінального розродження (АР) становитиме 36,5% для Європи та 33,8% для Північної Америки [14,16].

Зростання показників кесаревого розтину в розвинених країнах часто зумовлене неклінічними факторами, такими як запит матері, статус страхування та захисна медицина, а також збільшенням віку матері [1, 6,7,16].

В умовах демографічної ситуації в Україні , тенденціях до збільшення віку вагітної на момент пологів, збільшення частоти вагітностей в результаті ДРТ (допоміжних репродуктивних технологій), зростання числа жінок репродуктивного віку з екстрагенітальною патологією, стає вірогідним умовне збільшення частоти АР, як внаслідок зміни репродуктивного балансу за рахунок впливу довгострокового воєнного конфлікту, так і впливу світових тенденцій, зазначених вище [1,16].

Тому, вкрай важливим на сьогодні є вибір тактики мітігації (пом’якшення) ускладнень АР, на перше місце виходить профілактика та корекція порушень обміну заліза, зокрема залізодефіцитної анемії (ЗДА) [12,18].

За останні роки саме препаратам внутрішньовенних форм заліза приділяється велика увага та їх застосування під час вагітності та в післяпологовому, післяопераційному періоді має велику позитивну перспективу [10,11].

Мета дослідження: оцінити ефективність лікування порушень обміну заліза препаратом сахарату заліза при підвищеній кровтраті під час кесарева розтину.

Матеріали і методи.

Дизайн дослідження: проспективне порівняльне когортне дослідження.

До дослідження включено 156 жінок віком 22–38 років з вихідним рівнем гемоглобіну 92–105 г/л та внутрішньоопераційною крововтратою 650–850 мл (≈0,6–0,8% маси тіла). З них 62 жінки з гемоглобіном в ІІІ триместрі вагітності 88-99 г/л (група І), 62 жінки з гемоглобіном 100-105 г/л (група ІІ). Всім жінкам І та ІІ груп в ранньому післяопераційному періоді (упродовж 2 годин післяопераційного періоду) вводився сахарат заліза (Суфер, Юрія-Фарм), розрахунок дози проводився за формулою Ганзоні (доза заліза (мг)=(цільовий Hb-фактичний Hb)×Вага(кг)×0,24+500), ІІІ групу склала 32 породіллі з гемоглобіном 88-99 г/л, яким призначався сульфат заліза 200 мг Fe²⁺ щодня протягом 14 днів. Вимірювались показники гемоглобіну, феритину, показники шкали втоми FACIT-Fatigue (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy) на 2,5,10 добу [9].

Результати.

В групах жінок, яким вводився препарат сахарату заліза, не було жодного випадку алергічної реакції або проявів побічної дії. В групі пероральної антианемічної терапії не зареєстровано відмови від лікування внаслідок непереносимості препарату, але відмічались прояви з боку ШКТ (здуття, закрепи) у терапії 18,7% пацієнток, що не призвело до відмови від терапії.

На особливу увагу заслуговують показники феритину в усіх досліджуваних групах (нижче 15 в більшості пацієнток), що свідчить про наявність порушень обміну заліза, які відбулись за період вагітності.

За даними оцінки втоми за шкалою FACIT, жінки всіх трьох груп відчували втому після абдомінального розродження (АР). Втім, в ІІ групі показник втоми на 2 добу був набагато нижче, ніж в І та ІІІ групах (таблиця 1). Слід зазначити, що показник втоми на 5 добу піднімався в І групі та наближався до показнику ІІ групи, а в ІІІ групі підйом показнику спостерігався лише на 10 добу.

Таблиця 1.

Оцінка стану породіллі за шкалою втоми FACIT*

*оцінка втоми за шкалою FACIT (чим більше балів – тим більша втома)

Отримані дані свідчать про швидке відновлення показнику гемоглобіну та феритину в І та ІІ групах через 48 год , але показники ІІ групи відображають більш швидкі темпи відновлення обміну заліза. (Таблиця 2)

Таблиця 2

При аналізі даних таблиці 2, привертають увагу низькі показники феритину у всіх групах. Втім, при введенні сахарату заліза в І та ІІ групи наростання гемоглобіну за 48 год відбувається швидко та досягає цільового показнику вище 100 г/л, а в ІІІ групі наростання показників феритину та гемоглобіну відбувається повільно, що, власне, і пояснює дані таблиці 1 про підвищену втому у жінок ІІІ групи, яка триває довше і є більш вираженою. Третя група отримувала пероральні препарати заліза, як зазначено вище. Однак у зв’язку зі збереженням рівня гемоглобіну <100 г/л у всіх пацієнток через 48 год післяопераційного періоду спонукала нас до внутрішньовенного введення сахарату заліза (згідно формулі Ганзоні) з подальшою деескалаційною терапією таблетованим препаратом заліза.

В післяопераційному періоді скорочення матки в усіх трьох групах жінок відбувалось фізіологічно. Привертає увагу більш пізнє становлення лактації в ІІІ групі жінок (в середньому на 24,2 +2,4 год) , ніж у жінок І та ІІ групи. Запальних ускладнень не виявлено, а також загоєння післяопераційної рани відбувалось первинним натягом у жінок всіх груп. Відкрите ведення рани проводилось з 24 години післяопераційного періоду, всім жінкам з анемією рекомендовано профілактично вітамінно-мінеральний комплекс для застосування в післяпологовому періоді.

Обговорення результатів.

Нашими попередніми дослідженнями було доведено ефективність застосування внутрішньовенних форм заліза для лікування ЗДА під час вагітності в групах вагітних високого ризику [8,17,18,19,20].

Раннє застосування внутрішньовенного сахарату заліза при поєднанні анемії та помірної крововтрати після кесаревого розтину сприяє прискореному відновленню гемоглобіну та запасів заліза, скорочує клінічні прояви постгеморагічного синдрому та знижує частоту гемотрансфузій [2,5,14,18].

У дослідженнях різних авторів було показано, що внутрішньовенна терапія комплексом заліза та сахарози значно підвищила рівень феритину в сироватці крові протягом короткого часу з меншою кількістю побічних ефектів, ніж пероральна терапія залізом у жінок з післяпологовою залізодефіцитною анемією. Результати цього дослідження були подібними до нашого дослідження [2,5,13,15]. Крім того, згідно з рекомендаціями належної клінічної практики FIGO щодо анемії під час вагітності для зниження частоти та впливу післяпологової кровотечі, внутрішньовенне залізо рекомендоване, зокрема, у разі розвитку анемії за 4–6 тижнів до очікуваних пологів [22].

За нашими даними та результатами досліджень інших авторів сахарат заліза може ефективно використовуватися у вагітних жінок із ЗДА не лише для корекції дефіциту гемоглобіну, але й для відновлення запасів заліза, про що свідчать показники швидкого підвищення феритину сироватки до фізіологічних норм. Терапія сахаратом заліза надає гарну можливість уникнути ризику гемотрансфузійних інфекцій, несумісних гемотрансфузій та імунодефіцитного ефекту гемотрансфузії, важливим є те, що вона є економічно більш привабливою, а це має велике значення в умовах обмежених ресурсів. ВООЗ заявила, що переливання крові слід розглядати лише для станів, для яких немає іншого лікування. Переливання крові дає тимчасове підвищення концентрації гемоглобіну і, таким чином, діє як симптоматичне лікування анемії. Воно не може вирішити фундаментальну проблему та відновити баланс, воно не відновлює баланс вироблення та руйнування еритроцитів, і є просто тимчасовим та часто неефективним у «виправленні» гемоглобіну; отже, це не є частиною раціонального підходу до ЗДА та має бути зарезервовано для гострих невідкладних випадків анемії [10,11,14,17,18,19,20,21]. Навіть після гемотрансфузії пацієнти потребують призначення препаратів заліза для відновлення виснажених запасів і забезпечення ефективного еритропоезу [23].

До значних переваг запропонованого нами методу відноситься те, що загальну дозу сахарату заліза можна вводити протягом короткого періоду. Застосування такого підходу, безумовно, сприяє зниженню ризику гомологічного переливання крові протягом післяпологового періоду, якщо його застосовувати своєчасно. Підсумовуючи, введення сахарату заліза є методом вибору без серйозних побічних ефектів, що вказує на швидку корекцію анемії під час вагітності або відновлення запасів заліза у матері [3,8,10,11,12,13].

Привертають увагу низькі показники феритину у всіх жінок досліджуваних груп, що свідчить про наявність латентного дефіциту на більш ранніх термінах вагітності і виникнення анемії до ІІІ триместру. На нашу думку, включення дослідження феритину при першому антенатальному візиті та в 30 тижнів вагітності до протоколу «Ведення фізіологічної вагітності» дозволить на ранніх термінах оцінити залізодефіцит та провести відповідну профілактику, оскільки наслідки латентного залізодефіциту для матері і плода є клінічно значущими. Зокрема, для матері – це підвищення ризику післяпологової анемії, інфекційних ускладнень, зниження толерантності до крововтрати та порушення відновлення у післяпологовому періоді; для плода – підвищений ризик затримки внутрішньоутробного розвитку, передчасних пологів, низької маси тіла при народженні та порушення нейрокогнітивного розвитку. Крім того, у нашому дослідженні встановлено, що у пацієнток зі зниженим рівнем гемоглобіну спостерігались більш пізнє становлення лактації, що підкреслює додатковий вплив залізодефіциту на післяпологовий період та здоров’я новонародженого. Втомлюваність і зниження працездатності у вагітних із порушенням обміну заліза мають не лише медичні, а й соціальні наслідки [3,8,18].

Стандартне лікування ЗДА включає антенатальне призначення препаратів заліза, які зазвичай призначають перорально через їх економічну ефективність в амбулаторних умовах. Однак пероральна терапія залізом часто обмежена поганим всмоктуванням, яке залежить від гепсидину, значними побічними ефектами з боку шлунково-кишкового тракту та низьким дотриманням пацієнтами режиму лікування, причому дослідження повідомляють про рівень дотримання режиму лікування до 50% [8,9,18,19,].

Практичні клінічні рекомендації Міжнародної федерації гінекології та акушерства (FIGO), 2025 зазначають, що парентеральне залізо показане для лікування залізодефіцитної анемії у жінок, які не відповідають на терапію пероральним залізом, не дотримуються лікування або не переносять його; при помірній та тяжкій анемії; у разі розвитку анемії за 4–6 тижнів до очікуваних пологів; а також у жінок із анамнезом шлункових операцій або станами, такими як запальні захворювання кишечника, що порушують всмоктування перорального заліза (сильна рекомендація, високий рівень доказовості) [22].

Введення внутрішньовенних форм заліза має позитивний вплив на лікування залізодефіцитної анемії впродовж вагітності, в ІІ та ІІІ її триместрах. На нашу думку і думку багатьох авторів в групі вагітних високого ризику підвищеної крововтрати, в тому числі АР, показники гемоглобіну в кінці ІІІ триместру вважаються оптимальними на рівні не нижче 110 г/л, бажано 116-118 г/л [3,8,21].

Автори:

• Давидова Юлія Володимирівна – д.мед.н., проф., зав. відділення акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ «ВЦМД НАМН України», магістр державного управління.
• Лиманська Аліса Юріївна – к.мед.н., пров.н.с. відділення акушерських проблем екстрагенітальної патології та етичних проблем у медицині ДУ «ВЦМД НАМН України»; доц. НМУ ім. О.О. Богомольця.
• Кравець Ольга Михайлівна – лікар-акушер-гінеколог відділення екстрагенітальної патології ДУ «ВЦМД НАМН України».
• Ландяк Юлія Василівна – мол.н.с. відділення акушерських проблем екстрагенітальної патології та етичних проблем у медицині ДУ «ВЦМД НАМН України».