Зменшення акушерського травматизму за рахунок підвищення еластичності пологових шляхів

Мета дослідження: оцінювання терапевтичного ефекту вагінального гелю, який містить гіалуронову кислоту та декаметоксин, у профілактиці зменшення акушерських травм пологових шляхів під час пологів, а також для покращення перебігу післяпологового періоду.

Матеріали та методи. Проведено аналіз перебігу вагінальних пологів в головному передляганні плода 500 роділь, які відбулись в комунальному некомерційному підприємстві «Київський міський пологовий будинок №2» протягом 2021-2022 років. В основну групу увійшли 250 вагітних жінок, яким під час пологів і в післяпологовому періоді застосовували вагінальний гель, який містить декаметоксин, гіауронат натрію та молочну кислоту. Групу порівняння склали 250 вагітних, у яких під час пологів і в післяпологовому періоді вказаний гель не застосовували.

Результати. Середній вік пацієнток основної групи та групи порівняння становив, відповідно, 28,92±1,32 та 27,17±1,56 років. В обох групах переважали першороділлі – 157 (62,80 %) жінок в основній групі, 158 (63,20 %) – в групі порівняння, вдруге народили 93 (37,20 %) та 92 (36,80 %) осіб, відповідно. Відмічено тенденцію до зменшення часу другого періоду у жінок основної групи відносно групи порівняння. Частота епізіотомій була в 1,63 рази меншою в основній групі, ніж в групі порівняння (р<0,05), травм м’яких тканин в пологах була – в 1,32 рази (109 (43,60 %) та 144 (57,60 %) жінок, відповідно; р=0,002).

Протягом тижня післяпологового періоду кількість пацієнток, які відмічали дискомфорт в ділянці піхви та промежини, була в 2,49 рази менше в основній групі (59 (23,60 %) осіб), ніж в групі порівняння (147 (58,80 %) породіль; р<0,001), з больовими відчуттями – в 1,85 рази (88 (35,20 %) та 163 (65,20 %) жінок, р<0,001). 132 (52,80 %) жінки групи порівняння повідомили про обмеження їх повсякденної діяльності через вказані симптоми, що було в 2,16 рази більше, ніж в основній групі (61 (24,40 %) породіль; р<0,001).

Висновки. Застосування вагінального гелю, який містить гіалуронову кислоту та декаметоксин, під час пологів та в післяпологовому періоді з метою профілактики акушерських травм та покращення перебігу післяпологового періоду є ефективним, що призвело до зменшення в 1,32 рази частки жінок із розривами піхви та промежини (р<0,05) та в 1,63 рази – частоті проведення епізіотомій (р<0,05) та покращення перебігу післяпологового періоду.

Ключові слова: пологи, акушерський травматизм, післяпологовий період, ускладнення, розрив промежини, профілактика, гіауронат натрію.

Стаття. Пологовий травматизм є актуальною проблемою сучасного акушерства, вирішення якої вимагає нових комплексних підходів. Пологова травма промежини – це пошкодження шкіри, м’язів промежини, а також анального сфінктера та анального епітелію під час пологів [1]. Протягом останнього десятиліття відмічається зростання частоти пошкоджень промежини під час пологів [2]. Поширеність таких травм становить 0,25-6 %, серед першороділь – 1,4-16 %, повторнороділь 0,4-2,7 % [3].

Відомо, що розриви пологових шляхів, особливо розриви промежини ІІІ та ІV ступенів, асоціюються з болем, дискомфортом та значно впливають на якість життя [3]. В довготерміновій перспективі розриви пологових шляхів, особливо розриви промежини, приводять до розладів функції тазового дна [3], нетримання сечі, пролапсу статевих органів, нетримання калу, а також повторних травм при наступних пологах [4], 35-60 % пацієнток з травмами анального сфінктера під час пологів мають анальне або калове нетримання в майбутньому [3]. Разом з іншими симптомами, такими як диспареунія та біль у промежині, це призводить до психосоціальних проблем [5].

Аналіз літературних джерел показав, що найбільш поширеними факторами ризику щодо розривів промежини ІІІ та IV ступенів є перші пологи, етнічна приналежність матері, великий плід для гестаційного віку та певні втручання, що використовуються під час пологів, наприклад інструментальні пологи, та ін. [1, 3, 6]. За даними дослідження S. Mahgoub et al. основними незалежними факторами травми сфінктера є перші пологи (скориговане відношення шансів (ORa) = 4,19, 95 % довірчий інтервал (CI) [3,03-5,84], p<0,001), попередній кесарів розтин (ORa=5,59, 95% CI [3,68-8,44], p<0,001), висота дна матки більше 32 см (ORa=1,35, 95% CI [1,03-1,77], p=0,03), гестаційний діабет або цукровий діабет (ORa=1,76, 95% CI [1,22-2,46], p=0,002), вага дитини при народженні більше 3500 г (ORa=1,48, 95% CI [1,17-1,87], p=0,001), оперативні вагінальні пологи (ORa=1,81, 95% CI [1,18-2,86], p=0,007), використання додаткових інструментів під час пологів або акушерського повороту (ORa=1,93, 95% CI [1,05-3,30], p=0,02) [7].

За результатами наукового пошуку стосовно запобігання травм пологових шляхів в Кохранівській базі наукової літератури, MEDLINE та ін., який охопив 50 досліджень із загальною кількістю 17221 пацієнток, встановлено, що жодне втручання під час пологів не було ефективним щодо попередження травм промежини. Проте, деякі методики під час вагітності, наприклад, масаж промежини, може запобігти її розривам порівняно із відсутністю будь-якого втручання (відносний ризик = 0,69, 95% СІ [0,54, 0,87], p<0,01) [8].

Саме комплекс заходів може бути спрямований на зниження травм пологових шляхів. Серед них є психологічний контакт та спілкування з пацієнткою, доступність візуальної оцінки стану промежини, рука на голівці плода, захист промежини. Два останні фактори, за результатами досліджень  O. B. Rasmussen et al., є значущими у запобіганні травм анального сфінктера [9]. Дослідження V. Aasheim et al. свідчать, що профілактичні методи з різним ступенем ефективності та часто залежні від паритету включали: допологовий масаж промежини, різні положення матері під час пологів, пологи у воді, теплі компреси, використання олій, захист промежини та епізіотомію під час інструментальних пологів [10]. Кохранівський огляд, який присвячений аналізу публікацій щодо методик зниження ризику травм промежини, які можуть бути застосовані в ІІ періоді пологів, показав, що до доказів середньої якості стосовно зниження частоти травм промежини ІІІ-ІV ступенів відносять теплі компреси та масаж промежини, низької якості – використання методики “hands off” (без рук), проте, вона може знизити частоту епізіотомій [10]. Аналіз 7238 роділь, у яких під час пологів мав місце спонтанний розрив промежини будь-якого ступеня та 7879 роділь без пологових травм встановив, що чинниками, які знижують ризик спонтанних травм промежини є повторні пологи та пологи в домашніх умовах [1]. Однак, інші науковці при вивченні положення жінки під час другого періоду пологів виявили, що при вертикальних пологах відсутня достовірна різниця в частоті травм промежини ІІІ та ІV ступенів, можливим є збільшення частоти розривів промежини ІІ ступеня [11].

З жінками груп високого ризику травм пологових шляхів слід обговорити наперед спосіб розродження [12, 13, 14]. Для зменшення травм промежини слід застосовувати техніку «руки вгору» (охорона промежини та згинання голови дитини) або «руки в стані» (руки, відведені від промежини та голови дитини, але в готовності) [12]. Слід вказати, що ризик тяжкої повторної травми промежини у осіб із травмою промежини в анамнезі, не збільшується порівняно з першороділлями [12, 13, 14]. Проте, дослідження T. Thubert et al. свідчать, що у жінок з анамнезом акушерських травм сфінктера ризик виникнення вищий і коливається від 5,1 до 10,7 % після пологів [3].

Суперечливими є дані переваг епізіотомії. Аналіз 170 пологів показав, що 92 % першороділль була виконана епізіотомія [15]. Фактори, пов’язані з виконанням епізіотомії, включали першонародження (aOR=62,3), тривалість другого періоду понад 30 хв (aOR=4,6) та оперативні вагінальні пологи (aOR=15,0). Опитування медичних працівників свідчить, що на їх думку епізіотомія може запобігти розривам промежини. Проте, частота акушерських пошкоджень анального сфінктера серед цих першороділь, яким проведено епізіотомію, становила 17 %. З акушерськими травмами анального сфінктера пов’язували допоміжні пологи (aOR=6,0), вагу дитини понад 3,5 кг (aOR=7,8), епізіотомію (aOR=26,4) і тиск на дно матки (aOR=6,2) [15].

Проте, рутинна епізіотомія під час спонтанних вагінальних пологів не рекомендована [12]. А результати Кохранівського огляду щодо застосування селективної та рутинної епізіотомії при вагінальних пологах свідчать про суперечливі висновки [16]. Відсутні докази щодо користі рутинної епізіотомії стосовно зменшення травм промежини та піхви. При вагінальних пологах селективна епізіотомія приводить до зменшення значних травм промежини та піхви [16]. Таким чином, епізіотомія не є статистично значущим захисним фактором для прогнозу пошкоджень промежини у жінок, які народжують [7]. Тому необхідним є більше розуміння факторів.

В 1950-1960-х роках для зменшення травм, болю та необхідності в епізіотомії в акушерській практиці використовували ін’єкції гіалуронідази в тканини промежини. Це вважався простим, доступним, ефективним методом зменшення частоти травм промежини, який володіє низькими ризиками [17]. Гіалуронова кислота відноситься до групи глікозаміногліканів та є аніонною, несульфатованою речовиною, що виконує відповідну функцію в позаклітинному матриксі, дифузує в шкірі, слизовій оболонці та деяких інших епітеліальних тканинах. Гіалуронова кислота володіє зволожуючими властивостями, і, таким чином, значно сприяє формуванню в’язкопружної структури тканини [18]. Встановлено, що вона приймає участь у кількох механізмах загоєння ран, індукує проліферацію клітин і сприяює ангіогенезу [19, 20]. Було припущено, що присутність гіалуронової кислоти може брати участь у відповіді епітелію на пошкодження тканин після пологів, стимулюючи швидку модифікацію цервікального та вагінального матриксу назад до невагітного стану [21]. Попередні результати показали, що використання гіалуронової кислоти чинить ефекти, подібні до вагінальних естрогенів, полегшує симптоми, пов’язані з атрофією піхви, у жінок у постменопаузі [22].

Сьогодні гіалуронова кислота застосовується не тільки в естетичній гінекології, але і при різних акушерських та гінекологічних патологіях. Доведеним є регенеративний ефект гідрогелю гіалуронової кислоти на децидуальні стромальні клітини при ураженнях ендометрію при маткових формах безпліддя (синехії) in vitro на тваринах [23, 24]. Дослідження показали, що гіалуронова кислота є ефективною для лікування тканин, пошкоджених радіотерапією, і відіграє ключову роль на всіх етапах процесу загоєння [25, 26]. Високомолекулярну гіалуронову кислоту вводять в сечовий міхур при рецидивуючих інфекціях сечовивідних шляхів, які пов’язані з уропатогенною E. colli [27].

Пологи сприяють гіпоестрогенії, яка триває і в післяпологовому періоді на фоні лактації та може привести до сухості слизової оболонки піхви, відчуття печіння, свербіжу [28]. За результатами рандомізованого контрольованого дослідження встановлено, що застосування гелю на основі гіалуронової кислоти в післяпологовому періоді оздоровлює мікросередовище піхви, забезпечуючи кращу міграцію та проліферацію клітин, які беруть участь у місцевому відновленні тканин, значно покращує статеву функцію, включаючи бажання, збудження та зволоження піхви порівняно з вичікувальною тактикою. Крім того, це призводить до зниження рН піхви та підвищення трофіки епітелію вагіни [28].

Мета дослідження: оцінити терапевтичний ефект вагінального гелю, який містить гіалуронову кислоту та декаметоксин, у профілактиці зменшення акушерських травм пологових шляхів під час пологів, а також для покращення перебігу післяпологового періоду.

Матеріали та методи. У дослідження включено 500 жінок, які народжували на базі комунального некомерційного підприємства «Київський міський пологовий будинок №2» протягом 2021-2022 років. Основну групу становили 250 вагітних жінок, з якими перед пологами обговорено спосіб пологорозрішення та узгоджено застосування під час пологів та в післяпологовому періоді вагінального гелю «Гінодек». До складу вагінального гелю «Гінодек» входять декаметоксин, гіауронат натрію та молочна кислота у вигляді лактатного буферу. В групу порівняння увійшли 250 пологів, які оцінено було ретроспективно, пологи яких відбувались без застосування вказаного гелю. Тактика ведення фізіологічних пологів у всіх пацієнток визначалась наказом № 170 МОЗ України «Фізіологічні пологи» від 26.01.2022 року [12].

Критерії включення: вік 18-40 років, живий плід, доношена одноплідна вагітність, головне передлягання плода, ІІ ступінь частоти піхви до пологів, вагінальні пологи, інформована згода пацієнтки. Критерії виключення: багатоплідна вагітність, тазове передлягання плода, вік вагітних після 40 років, запальні процеси нижніх відділів статевого тракту перед пологами, вади розвитку плода, пологи, які завершились операцією кесаревого розтину, тяжка екстрагенітальна патологія, треті і більше пологи.

Дані про пацієнток, які включали соціально-демографічні показники, репродуктивний анамнез, перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду, заносили у спеціально розроблену карту. Оцінку цілісності пологових шляхів та ушивання розривів проводили в ІІІ періоді пологів згідно рекомендацій наказу № 170 МОЗ України «Фізіологічні пологи» від 26.01.2022 року [12]. Ступені розриву промежини виставляли на основі вказаного наказу, де І ступінь – травмування лише шкіри, ІІ – пошкодження м’язів промежини, але не анального сфінктера, ІІІ – пошкодження промежини із залученням анального сфінктерного комплексу, IV – пошкодження промежини із залученням комплексу анального сфінктера (зовнішнього та внутрішнього анального сфінктера) та анального епітелію.

Гель «Гінодек» жінкам основної групи вводили вагінально в дозі 5 мл починаючи від першого вагінального огляду з початком пологової діяльності, середня кількість гелю на одні пологи складала 10-30 мл. В післяпологовому періоді гель вводили в дозі 5 мл двічі на добу протягом 7 діб. Завдяки вмісту високомолекулярної гіалуронової кислоти (2000 кДа) забезпечується щільність речовини, що приводить до покриття та насичення вологою клітин слизової оболонки піхви. Це покращує еластичність тканин, сприяє зменшенню запалення, пришвидшує процеси репарації, усуває сухість тканин. Крім того, декаметоксин, як антисептичний компонент гелю, який володіє антибактеріальною дією, запобігає мікробній та грибковій контамінації слизових оболонок нижніх відділів генітального тракту під час пологів. Це є поверхнево-активна речовина, яка не проникає через слизову оболонку у кров, що є перевагою застосування гелю «Гінодек» під час пологів та лактації. За рахунок лактофлорозберігаючої дії антисептичний компонент декаметоксин запобігає зменшенню власної лактофлори та ризиків бактеріально-грибкових вульвовагінітів в пізньому післяпологовому періоді. Протипоказання до застосування гелю Гінодек під час вагітності, пологів та лактації відсутні.

Дослідження затверджено комісією з етики Національного університету охорони здоров’я ім. П. Л. Шупика (№ від 24.01.22 р).

Для статистичного аналізу використовували програми Statisticа 6.0. Вираховували середню арифметичну величину, стандартну похибку середнього, Хі-квадрат (χ²) з поправкою Йєтса, вірогідність різниць результатів дослідження (p). Всі розрахунки проводили з достовірною вірогідністю (1-Р) 0,95. Різницю між величинами, які порівнювались, вважали достовірною при p≤0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Основні характеристики жінок основної групи та групи порівняння наведені в таблиці 1.

Таблиця 1.

Основні характеристики жінок (абс. (%))

Середній вік пацієнток основної групи та групи порівняння становив, відповідно, 28,92±1,32 та 27,17±1,56 років. В обох групах переважали першороділлі. З анамнезу відомо, що 9 (3,60 %) жінок основної групи та 25 (10,00 %) пацієнток групи порівняння мали артифіціальний або мимовільний аборт. Соматичний анамнез був обтяжений хронічним пієлонефритом у 37 (14,80 %) та 29 (11,60 %) осіб, відповідно, хронічним панкреатитом – 14 (5,60 %) та 18 (7,20 %), хронічним гастритом – 13 (5,20 %) та 9 (3,60 %), некалькульозним холециститом – 18 (7,20 %) та 23 (9,20 %), варикозною хворобою вен нижніх кінцівок І-ІІ ст. – 27 (10,80 %) та 20 (8,00 %). Ожиріння І-ІІ ст. діагностовано у 67 (26,80 %) пацієнток основної групи та 54 (21,60 %) – групи порівняння. Серед ускладнень перебігу даної вагітності у 147 (58,80 %) та 109 (43,60 %) жінок, відповідно, відмічали загрозу переривання вагітності, плацентарну дисфункцію – 101 (40,40 %) та 78 (31,20 %), затримку росту плода І ст. – 17 (6,80 %) та 9 (3,60 %), мало- та багатоводдя – 67 (26,80 %) та 58 (23,20 %), гестаційний цукровий діабет – 8 (3,20 %) та 7 (2,80 %). В анамнезі повторнороділь обох груп розривів промежини ІІІ-ІV ступенів при попередніх пологах не було, всі пологи відбулись вагінальним шляхом.

Перебіг пологів жінок обох груп мав певні особливості (табл. 2). Хоча достовірної різниці у тривалості другого періоду пологів між роділлями обох груп не встановлено, відмічено тенденцію до зменшення часу другого періоду у жінок основної групи відносно групи порівняння. Дані пологи завершились накладанням акушерських щипців або вакуум екстракцією плода у 4 (1,60 %) та 9 (3,60 %) жінок, відповідно, всі ці пацієнтки були першороділлями.

Таблиця 2.

Характеристика пологів у обстежених жінок (абс. (%))

Примітка: * – достовірність різниці показника між групами (р<0,05)

Серед відмінних параметрів перебігу пологів між жінками обох груп слід відмітити кількість виконання епізіотомій та частоту травм пологових шляхів. Так, в основній групі епізіотомію проведено в 1,63 рази рідше, ніж в групі порівняння (χ²=4,20, р=0,04). Крім того, загальна кількість пацієнток із травмами м’яких тканин в пологах була в 1,32 рази меншою в основній групі (109 (43,60 %)) порівняно з групою порівняння (144 (57,60 %); χ²=9,25, р=0,002), зокрема, частка жінок із розривами промежини – в 1,26 рази (68 (27,20 %) та 86 (34,40 %) роділь, відповідно; рис.). Слід вказати, що в основній групі відмічено розриви промежини тільки І ступеня, тоді як в групі порівняння діагностовано розриви промежини І, ІІ та ІІІ ступенів.

Рис. Характеристика травм пологових шляхів у обстежених жінок

З оцінкою 8-10 балів за шкалою Апгар на першій хвилині народилось 198 (79,20 %) дітей в основній групі та 183 (73,20 %) – в порівняння, на п’ятій хвилині – 237 (94,80 %) та 219 (87,60 %), відповідно. Дітей, які потребували госпіталізацію у відділення інтенсивної терапії новонароджених для подальшого лікування, в обох групах не було.

Протягом тижня післяпологового періоду кількість пацієнток, які відмічали дискомфорт в ділянці піхви та промежини, була в 2,49 рази менше в основній групі (59 (23,60 %) осіб), ніж в групі порівняння (147 (58,80 %) породіль; χ²=13,45, р<0,001), з больовими відчуттями – в 1,85 рази (88 (35,20 %) та 163 (65,20 %) жінок, р<0,001). На відчуття печіння та свербіж скаржились 39 (15,60 %) осіб основної групи та 73 (29,20 %; χ²=12,53, р<0,001) – групи порівняння, на сухість у піхві – 18 (7,20 %) та 31 (12,40 %). 132 (52,80 %) жінки групи порівняння повідомили про обмеження їх повсякденної діяльності через вказані симптоми, що було в 2,16 рази більше, ніж в основній групі (61 (24,40 %) породіль; χ²=41,35, р<0,001). У всіх пацієнток основної групи при виписці із стаціонару відмічено ІІ ступінь чистоти піхви. У породіль групи порівняння тільки 197 (78,80 %) жінок мали ІІ ступінь чистоти піхви (р<0,001 відносно основної групи), 53 (21,20 %) – ІІІ ступінь.

Пологовий травматизм є одним із серйозних акушерських ускладнень. Перші пологи, індукція пологів, епізіотомія, інструментальні пологи за допомогою щипців або вакуума-екстрактора та вага при народженні 3500 г або більше значною мірою пов’язані з підвищеним ризиком розривів промежини ІІІ та IV ступенів [29]. Акушерське пошкодження анального сфінктера пов’язане зі значною материнською захворюваністю. Найбільш серйозним наслідком є анальне нетримання [30]. За даними аналізу 5569 доношених вагінальних пологів у 3382 пацієнток відмічено травми промежини та 249 (4,5 %) – анального сфінктера [6]. При вивченні питання запобігання травмам анального сфінктера в медичних установах Швеції виявлено певні стримуючі моменти, серед яких є самостійність кожного регіону країни у розробці рекомендацій та лікування щодо попередження акушерського травматизму, що вимагає розробку національних настанов [31]. Серед заходів, які попереджують материнський травматизм, є акцент на навчання медичного персоналу, спілкування між пацієнтом та персоналом та командну роботу [31].

Одним із методів профілактики травм м’яких тканин генітального тракту під час пологів є застосування гіалуронової кислоти. Існують окремі повідомлення про оцінку її ефективності при використанні під час післяпологового періоду [28]. Обґрунтуванням місцевого застосування гіалуронової кислоти під час післяпологового періоду є покращення мікросередовища піхви, що сприяє кращій міграції та проліферації клітин, які беруть участь у місцевому відновленні тканин. Це може гарантувати тривалу зволожуючу дію завдяки стійкій адгезії до слизової оболонки, сприяючи спонтанному загоєнню мікроушкоджень, спричинених тертям через сухість піхви [28].

Відомості про авторів:

1. Жук Світлана Іванівна д-р мед. наук, проф., завідувачка, кафедра акушерства, гінекології та медицини плода, Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ.
2. Сальніков Сергій Миколайович, к.мед.н, директор КНП “Київський міський пологовий будинок №2”, лікар акушер-гінеколог вищої категорії.
3. Захурдаєва Лариса Дем’янівна, к.мед.н.
4. Лахно Юлія Михайлівна:лікар-інтерн кафедри акушерства, гінекології та медицини плода НУОЗУ, Комунальне некомерційне підприємство Київський міський пологовий будинок №2.
5. Дерба Каріна Ігорівна лікар-інтерн кафедри акушерства, гінекології та медицини плода НУОЗУ, Комунальне некомерційне підприємство Київський міський пологовий будинок №2.
6. Андреішина Дарія Джимшерівна лікар-інтерн кафедри акушерства, гінекології та медицини плода НУОЗУ Комунальне некомерційне підприємство Київський міський пологовий будинок №2.