Інфузійна терапія при туберкульозному менінгоенцефаліті

Фтизіатр

Медичний інститут Української асоціації народної медицини, м.Київ


Резюме. Внутрішньовенне введення антимікобактеріальних препаратів (4-х: ізоніазиду, рифампіцину, амікацину, ципрофлоксацину чи офлоксацину; при мультирезистентному тубер­кульозі також 4-х: ципрофлоксацину чи офлоксацину, меропенему, амоксиклаву, ПАСКу в по­єднанні з п’ятим: стрептоміцином, який вводиться внутрішньом’язово) протягом першого мі­сяця досягається позитивний клінічний ефект у ¾ хворих на туберкульозний менінгоенцефаліт, що дозволяє рекомендувати заявлений спосіб для впровадження в клінічну практику.

Ключові слова: туберкульозний менінгоенцефаліт, інфузійна емпірична антимікобакте­ріальна терапія із 4-5 препаратів.

Вступ. Еволюція менінгоенцефалітів, викликаних Micobacterium tuberculosis при відсут­ності антимікобактеріальної терапії (АМБТ) практично буває одна. До застосування в медичний практиці АМБТ туберкульозний менінгоенцефаліт (ТБМЕ) майже завжди закінчувався смертю хворого, перебігав у середньому протягом 2-3 тижнів, тоді як середій термін перебігу нелікова­ного туберкульозу легенів – приблизно 2,5 року із 60% летальних наслідків (2,4). Відомо, що при своєчасному (до 10-го дня) виявленні ТБМЕ і рано розпочатій АМБТ найчастіше наступає одужання (1,5). Проте, в останні роки за даними літератури (6), в Україні частота первинної хі­міорезистентності складає від 7 до 20%, а вторинна резистентність сягає 75%, що знижує ефек­тивність лікування туберкульозу.

Відомий спосіб лікування ТБМЕ шляхом введення внутрішньовенно або перорально до­бових доз ізоніазиду (H), рифампіцину (R) в поєднанні з внутрішньом’язовим введенням стрептомі­цину (S) і пероральним – піразинаміду (Z), етамбутолу (E)(4).

Недоліком зазначеного способу лікування хворих на ТБМЕ, зокрема в його гострий пе­ріод, є наступне:

— нечутливість популяції мікобактерій туберкульозу (МБТ) у даного конкретного хворого до призначених препаратів АМБТ і, як наслідок, — відсутність очікуваного клінічного ефекту, що, крім того, може мати фатальні наслідки для хворого;

— неможливість використанння таблетованих і в капсулах форм зазначених препаратів при багато­разових блюваннях і (або) порушенні свідомості у хворого так само, як і при супутній патології органів травлення, що загроує їхньому життю й утруднює виздоровлення хворих на ТБМЕ.

Відомо, що значного поширення в Україні й за кордоном отримала емпірична антибакте­ріальна терапія, яка себе оправдує у 30-50% випадків, коли не вдається ідентифікувати при­чинний мікроорганізм (3). У наш час, коли хіміорезистентність при туберкульозі сягає 75% випадків, а МБТ у лікворі при ТБМЕ виявляються рідко і дані про їх чутливість надходять пізно, тому раціональне призначення антимікобактеріальних препаратів на сьогодні є актуаль­ним питанням.

Метою роботи є удосконалення існуючого, зокрема вищенаведеного, способу лікування в гострий початковий період ТБМЕ шляхом оптимізації режиму стартової АМБТ через емпіри­чний вибір високо- і середньоефективних 4-х препаратів для щоденного внутрішньовенного введення їх добової дози протягом одного місяця.

Об’єкт і методи дослідження

Для виявлення і діагностики ТБМЕ, як і туберкульозу інших органів, а також оцінки ефективності лікування використовувалися всі доступні інформативні методи: клінічні, лабора­торні, променеві, етіологічні, гістологічні, статистичні.

Об’єктом дослідження слугували 40 хворих (жінок – 16, чоловіків – 24, віком від 19 до 63 років) на ТБМЕ. Заявлений (розроблений) спосіб використаний у 20 (перша група) хворих на вперше діагностований ТБМЕ, які щоденно в добовій дозі одноразово (H,R, амікацин – A) і за 1-2 прийоми офлоксацин (Ofl) або ципрофлоксацин (Cip)) отримували внутрішньо­венним методом, в тому числі трьом хворим внутрішньовенно вводились Ofl або Cip, меропенем (Mp), амоксиклав (Amox) і ПАСК та внутрішньом’язово — S. Інші 20 хворих (друга група) на вперше діагностований ТБМЕ лікувались за способом прототипом, тобто в до­бовій дозі одноразово H і R внутрішньовенно або перорально в поєднанні з пероральним введенням Z та E і (або) внутрішньом’яовим – S. Розподіл хворих в залежності від клінічної форми туберкульозу та інших показників на­ведені в табл. 1.

Таблиця 1
Розподіл хворих на туберкульозний менінгоенцефаліт в залежності від заявленого способу (перша група) і прототипу (друга група)

Туберкульозний менінгоенцефаліт та інші показники

Групи хворих

основна, n=20 контрольна, n=20
всього хворих з них всього хворих з них
1 2 3 4 1 2 3 4
Туберкульозний менінгоенцефаліт (МБТ–) в поєднанні з туберкульозом легень (МБТ+) 7* 5 1 3 1 5 3 1 2
Туберкульозний менінгоенцефаліт, МБТ– 3* 1 1 5 4 1
Туберкульозний менінгоенцефаліт (МБТ–) в поєднанні з туберкульозом плеври,легень, МБТ+ 3* 3 1 1
Туберкульозний менінгоенцефаліт, МБТ– в поєднанні з туберкульозом легень, лімфа­тичних вузлів, Гіст+ 3* 2 1 2 1 1
Туберкульозний менінгоенцефаліт, МБТ+ 2* 1 1 1 1
Туберкульозний менінгоенцефаліт (МБТ–) в поєднанні з туберкульозом легень (МБТ+), печінки, селезінки, Гіст+ 2* 2 2 6 3 1 6 1

Примітка.
* — різниця між аналогічним показником хворих другої групи недостовірна (P>0,05).
1 — стійкість МБТ до антимікобактеріальних препаратів І ряду
2 — багаторазове блювання.
3 — сопор або кома.
4 — виразкова хвороба шлунка або 12-палої кишки, хронічний гастрит.

Зазначені перша і друга групи хворих не відрізнялись між собою за клінічною формою туберкульозу оболонок і речовини головного мозку з ураженням інших органів та іншими ознаками, що дозволяє коректно порівнювати основні результати дослідження.

Результати дослідження та їх обговорення

Порівняльні результати лікування хворих першої і другої групи протягом одного місяця в залежності від наявності деяких факторів і станів та термінів (до і після 10-го дня від початку появи ознак менінгеального синдрому) призначення стартової АМБТ наведені в табл.2.

Таблиця 2
Порівняльна оцінка клінічної ефективності лікування хворих за заявленим способом (пе­рша група) і способом-прототипом (друга група) протягом першого місяця стартової антимікобактеріальної терапії

Фактори, які впливають на клінічну ефективність антимікобактеріальної терапії(АМБТ) Динаміка АМБТ протягом першого місяця
Група хворих
основна, n=20 контрольна, n=20
позитивна негативна позитивна негативна
абс. % абс. % абс. % абс. %
Діагноз туберкульозного менінгоенцефаліту, якщо АМБТ призначена:
до 10 днів; 12* 60,0±11,0 1 5,0±5,0 5 25,0±10,0 4 20,0±9,0
після 10 днів; 5 25,0±10,0 2* 10,0±7,0 3 15,0±8,0 8 40,0±11,0
Всього: 17* 85,0±8,0 3* 15,0±8,0 8 40,0±11,0 12 60,0±11,0
в тому числі при наявності у хворих:
— станів, коли неможливо застосовувати таблетовані і в капсулах ліки; 13* 65,0±11,0 3* 15,0±8,0 6 30,0±10,0 12 60,0±11,0
— стійких МБТ до антимікоба­ктеріальних препаратів І ряду 6* 30,0±10,0 2 5,0±5,0 1 5,0±5,0 7 35,0±11,0
— ВІЛ інфекції 4 20,0±9,0 1 5,0±5,0 2 10,0±7,0 3 15,0±8,0

Як видно з табл. 2, позитивний клінічний ефект протягом першого місяця АМБТ, що відмічений у 17 (85,0±8,0) % із 20 хворих першої групи і у 8 (40,0±11,0) % із 20 хворих другої групи, досягнутий, насамперед, за рахунок частоти позитивного клінічного ефекту до 10 днів призначення АМБТ від початку появи менінгеального синдрому та адекватної АМБТ інфузій­ним методом введення. Різниця між зазначеними показниками у хворих першої групи та показ­никами у хворих другої групи достовірна (P<0,05). Крім того, аналогічна закономірність спо­стерігалась і щодо частоти позитивного клінічного ефекту від подолання станів, коли немож­ливо застосувати таблетовані і в капсулах антимікобактеріальні препарати.

Разом з тим, основними причинами негативної клінічної динаміки на АМБТ, яка зафіксо­вана у 3 (15,0±8,0)% хворих першої групи і у 12 (60,0±11,0)% — другої групи (P<0,05), були у них стійкі МБТ до антимікобактеріальних препаратів І ряду, призначення АМБТ після 10 дня від початку появи менінгеального синдрому та неподолання станів, коли неможливо застосу­вати таблетовані і в капсулах протитуберкульозні ліки. Названі фактори та їх поєднання при­звели до того, що померло від ТБМЕ 2 (10,0±7,0)% хворих першої групи і 8 (40,0±11,0)% — дру­гої групи (P<0,05).

Таким чином, інфузійний метод введення антимікобактеріальних препаратів щоденно в добовій дозі одноразово (4-х: ізоніа­зиду, рифампіцину, амікацину, офлоксацину або ципрофлоксацину; при мультирезистентному туберкульозі також 4-х: ципрофлоксацину чи офлоксацину, меропенему, амоксиклаву і ПАСКУ в поєднанні зі стрептоміцином, який вводиться внутрішньом’язово) протягом першого місяця може бути рекомендований для засто­сування в закладах практичної охорони здоров’я, насамперед, фтизіатричного профілю.

Висновки:

1. Туберкульозний менінгоенцефаліт (ТБМЕ) закінчується стовідсотковою летальністю протягом 2-3 тижнів при відсутності антимікобактеріальної терапії, тому абсолютно неприйня­тне є зволікання з терміновим призначенням етіотропного лікування хворих із підозрою на ТБМЕ через відсутність туберкульозу легень або іншого органу чи відсутність позитивних ре­зультатів мікробіологічного дослідження ліквору як і неможливість їх проведення на наявність мікобактерій туберкульозу.

2. Затримка введення перших доз препаратів адекватної етіотропної терапії на 10 днів і бі­льше після появи перших ознак менінгеального синдрому при ТБМЕ зумовлює значне підви­щення ризику смерті таких хворих.

3. Найбільш ефективним методом лікування хворих на ТБМЕ є застосування, зокрема в гострому періоді захворювання протягом першого місяця, внутрішньовенних інфузій 4-х пре­паратів (ізоніазиду, рифампіцину, амікацину і ципрофлоксацину або офлоксацину) а при муль­тирезистентному туберкульозі – також інфузій 4-х препаратів (ципрофлоксацину або офлоксацину, ме­ропенему, амоксиклаву, ПАСКу) в поєднанні з п’ятим препаратом – стрептоміцином, який вводиться внутрішньом’язово.

Дізнайтесь більше

Фтизіатр

Лікування моксифлоксацином інфекційного загострення хронічного обструктивного захворювання легень з урахуванням особливостей мікробіоценозу харкотиння

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) на сьогодні є одним з найбільш серйозних захворювань бронхо-легеневої системи, що характеризується прогресуючою незворотною бронхіальною обструкцією та наростаючою дихальною недостатністю (ДН).
Пульмонолог

Переносимість комбінації ін’єкційних форм протитуберкульозних препаратів в індивідуалізованих схемах хіміотерапії при лікуванні хворих на мультирезистентний туберкульоз легень

Удосконалення тактики антибактеріальної тeрапії залишається актуальним завданням до цього часу, особливо у випадках туберкульозу із розширеною мультирезистентністю.