Характеристика ефективності лікування вогнепальних поранень з використанням VAC-терапії

Анотація. Множинні пошкодження м’яких тканин при вогнепальних переломах характеризуються повільним загоєнням та високим ризиком приєднання інфекції. Метою роботи було порівняння ефективності проведення VAC-терапії у поранених з масивним ураженням м’яких тканин. Обстежено 46 поранених із гнійними ранами м’яких тканин при вогнепальних переломах довгих кісток. Постраждалі були розділені на 2 групи спостереження.

Першу групу спостереження становили 22 поранених, яким поряд з лікуванням вогнепальних переломів позавогнищевим остеометалосинтезом, проводили терапію негативним тиском, ультразвукову обробку рани, антибіотикотерапію.

У другу групу спостереження увійшли 24 поранених, лікування яких полягало у стабілізації переломів апаратом зовнішньої фіксації, антибіотикотерапії, проведенні VAC-терапії з постановкою іригаційної системи із застосуванням розчинів Декасан 0,02% + 3% H₂O₂.

Проведено бактеріологічне дослідження вмісту ран. Ідентифікацію мікроорганізмів проводили за допомогою автоматизованої системи VITEK®-2 Biomerieux. Чутливість до антибіотиків виділених культур визначали диско-дифузійним методом. Отримані дані піддавали статистичній обробці. В якості мінімального критерію статистичної вірогідності приймали p<0,05. Встановлено, що домінуючими мікроорганізмами сучасної вогнепальної рани є ацинетобактерії та псевдомонади, які були резистентними до захищених та незахищених пеніцилінів, захищених цефалоспоринів. Усі штами ацинетобактерій та псевдомонад були чутливими до поліміксину В та колістину. Високу чутливість дані мікроорганізми виявили до рифампіцину, доксицикліну.

Встановлено, що схема зустрічного дренування ран з постановкою проточно-промивної іригації сумішшю розчинів антисептиків Декасан + 3% H₂O₂ пришвидшує елімінацію мікроорганізмів з рани та дозволяє значно прискорити процеси ранозагoєння.

Вступ

Множинні та масивні пошкодження у вигляді поєднання кісткових та м’яко-тканинних дефектів є неодмінною складовою будь-якого збройного конфлікту. Отримані рани характеризуються наявністю великої площі дефекту, порушенням кровопостачання, інфікуванням та повільним загоєнням. Такі пошкодження потребують ефективної медичної допомоги для швидкого відновлення [4]. Класичне лікування із використанням марлевих пов’язок є доволі довгим з ризиком приєднання госпітальної інфекції. Одним із методів, що застосовують у комплексному лікуванні вогнепальних переломів та масивного пошкодження м’яких тканин є VAC-терапія (Vacuum assisted therapy). VAC-терапія забезпечує безперервне видалення ексудату з рани, зменшення мікробної контамінації, завдяки створенню у рані негативного тиску, стимулює ангіогенез та відповідно пришвидшує репаративні процеси в рані, скорочує терміни ранозагoєння [1].

Метою роботи було дослідження ефективності застосування удосконалених методів VAC-терапії у поранених з вогнепальними переломами довгих кісток та масивним ураженням м’яких тканин.

Матеріали та методи

Обстежено 46 поранених із гнійними ранами м’яких тканин при вогнепальних переломах довгих кісток. Постраждалі були розділені на 2 групи спостереження, які були зіставні за віком, структурою поранення та тривалістю часу між пораненням та госпіталізацією.

Першу групу спостереження (ГС-1) становили 22 поранених, яким поряд з лікуванням вогнепальних переломів позавогнищевим остеометалосинтезом проводили терапію негативним тиском, ультразвукову обробку рани, антибіотикотерапію. У другу групу спостереження (ГС-2) увійшли 24 поранених, лікування яких полягало у стабілізації переломів апаратом зовнішньої фіксації, антибіотикотерапії, проведенні VAC-терапії з постановкою іригаційної системи із застосуванням розчинів Декасан 0,02% + 3% H₂O₂. Усім пораненим призначення антибактеріальної терапії проводили згідно результатів антибіотикограми. З цією метою проведено бактеріологічне дослідження вмісту ран при вогнепальних переломах довгих кісток пораненим у всіх групах клінічного спостереження. Дослідження мікрофлори виконували до проведення VAC-терапії, при зміні VAC-апарату. Ідентифікацію мікроорганізмів проводили за допомогою автоматизованої системи VITEK®-2 Biomerieux. Чутливість виділених культур до антибіотиків визначали диско-дифузійним методом. Оцінку ефективності лікування поранених з масивним ураженням м’яких тканин VAC-терапією проводили за оцінкою зменшення ранової площі, заміщення грануляційною тканиною ранового дефекту, зміні мікробної контамінації рани в динаміці. Площу ранової поверхні визначали за методом Л. Н. Попової (1942 р.),

який полягає в накладанні на рану пластинки стерильного целофану та нанесенні на ньому чорнилом контуру рани. Потім целофан з контуром рани переносили на міліметровий папір і шляхом підрахунку квадратних міліметрів всередині контуру визначали площу рани.

Площа ранової поверхні у пацієнтів на початок лікування становила від 24 см² до 320 см². У першій групі клінічного спостереження середня площа поверхні рани становила 93±4,2 см², в 2-й групі клінічного спостереження — 97±7,3 см².

Результати. Обговорення

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я у 44–61% пацієнтів з вогнепальними пораненнями розвиваються гнійні ускладнення [3]. Для ефективної профілактики інфекційних ускладнень необхідне раціональне призначення антибактеріальних препаратів, що може бути досягнуте завдяки дослідженню бактеріологічного забруднення рани, та встановлення чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків [2].

Мікробіологічне дослідження вогнепальних ран продемонструвало домінування грамнегативних неферментуючих бактерій роду Acinetobacter. Дані мікроорганізми контамінували вогнепальну рану у кожного другого пораненого (51% випадків). Серед інших грамнегативних мікроорганізмів виділяли бактерії родів Pseudomonas (13%), Enterobacter (6%) та Klebsiella (2%). Грампозитивні мікроорганізми виділяли у 25% обстежених. Видовий спектр бактерій, ізольованих з ран, представлено на рисунку 1.

Рис. 1. Видовий склад бактерій, ізольованих з ран.

Полірезистентність мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів є перепоною на шляху подолання гнійних інфекцій. Виділені від поранених грамнегативні мікроорганізми володіли високою стійкістю до широкого переліку антибіотиків. Так, ацинетобактерії, псевдомонади були резистентними до захищених та незахищених пеніцилінів, захищених цефалоспоринів. Ентеробактерії продемонстрували абсолютну стійкість до фторхінолонів, цефалоспоринів усіх поколінь, окрім цефаперазону/сульбактаму. Всі штами ацинетобактерій та псевдомонад були чутливими до поліміксину В та колістину. Високу чутливість дані мікроорганізми виявили до рифампіцину, доксицикліну.

Місцева санація вогнища інфекції є невід’ємною складовою комплексного лікування інфекційної рани. З цією метою пораненим ГС-1 проводили щоденне промивання рани розчином декасану. Відомо, що декасан володіє потужною бактерицидною активністю щодо широкого спектру патогенів. У той же час, досить високі протимікробної активності щодо внутрішньогоспітальних патогенів та полірезистентних ізолятів не завжди вдається. У ГС-2 промивання ран проводили сумішшю декасану та 3% перекису водню у пропорції 3:1. Як показали результати досліджень in vitro, в присутності суббактеріостатичних концентрацій перекису водню чутливість псевдомонад до декаметоксину зростає у 4–8 разів.

Ефективність позитивного перебігу ранового процесу оцінювали на основі зменшення гіперемії та набряку країв рани, появі грануляційної тканини та крайової епітелізації, за динамікою мікробної контамінації гнійних ран (із загальної кількості мікроорганізмів в колонієутворюючих одиницях (КУО) в перерахунку на 1 г тканини). Перед початком проведення терапії негативним тиском загальна кількість мікроорганізмів у ранах коливалась від 3·10⁶ (6,8 lg) до 2·10¹² (9 lg) КУО/г тканини, в середньому 8,38±0,23 lg КУО/г тканини. Аналіз динаміки мікробної контамінації ран у 1-й групі спостереження показав суттєве зменшення кількості мікроорганізмів на 5–7 добу у середньому з 8,34±0,28 lg КУО/г тканини до 4,32±0,46 lg КУО/г тканини (p<0,05), проте чисельність мікроорганізмів у рані залишилась вищою, ніж у ГС-2, де кількість мікроорганізмів зменшилась у 12 разів, до 2,51±0,14 lg КУО/г.

Застосування декасану у 1-й групі клінічного спостереження пришвидшило очищення ран від гнійно-некротичних мас та усунення проявів запальної реакції. На 4-ту добу зменшення набряку тканин спостерігали у 78% пацієнтів. Проте, у 89% пацієнтів 2-ої групи спостереження зменшення набряку тканин спостерігали на 3-тю добу. Період повного загоєння рани у постраждалих даної групи зменшився на 2,5 доби, період перебування у стаціонарі скоротився з 14,97 до 10,8 доби у порівнянні з пацієнтами ГС-1.

Автори: Фомін О.О., Фоміна Н.С., Кондратюк В.М., Колодій С.А. (Військово-медичний клінічний центр Центрального регіону, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, Вінницький міський лікувально-діагностичний центр).