Особливості лікування гнійно-запальних ускладнень при вогнепальних пораненнях кінцівок

Резюме. Метою роботи було обґрунтувати алгоритм лікування поранених з вогнепальними пораненнями кінцівок з гнійно-запальними ускладненнями.

Матеріали та методи дослідження. Проведено обстеження та лікування 163 поранених з вогнепальними пораненнями кінцівок. Усі поранені були розподілені на 3 групи спостереження. У першій групі проведено традиційне лікування вогнепальних ран. У другій групі для лікування додатково використовували терапію негативним тиском. У третій групі — вакуум-асоційовану терапію із запропонованою схемою зустрічного дренування ран з постановкою проточно-промивної іригації розчинами антисептиків 0,02 % декаметоксину та 3 % перекису водню, з мікробіологічним моніторингом і визначенням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

Результати та їх обговорення. Аналіз проведених мікробіологічних досліджень ран постраждалих внаслідок вибухових або мінно-вибухових поранень показав переважання у мікробіоценозах грамнегативної мікрофлори — Acinetobacter spp. (53 % випадків), Pseudomonas spp. (15 % випадків). Грампозитивні коки виділяли у 22,2 % випадків. Отримані дані щодо чутливості грамнегативних неферментуючих паличок показали високий рівень резистентності до більшості загальнодоступних антибактеріальних препаратів. Всі штами ацинетобактерій та псевдомонад були чутливими до колістину та поліміксину В, резистентними до незахищених та захищених амінопеніцилінів.

Сприятливий вплив вакуум-терапії у хворих 2 і 3 груп призводив до прискорення одужання у вигляді достовірного скорочення ліжко-днів. У третій групі поранених при використанні запропонованої суміші антисептиків ознаки запалення навколишніх тканин зменшувалися на 3 добу у 94,45 % випадках, у 2 групі поранених зменшення проявів запалення спостерігали у 88,89 %. Період фази гідратації ранової хвороби скорочувався до 5,7 доби. Період повного загоєння рани скоротився на 2,5 доби. Тривалість перебування постраждалих даної групи на ліжку скоротився з 14,97 до 10,8 доби.

Висновки. Таким чином, переважання грамнегативної флори у вогнепальній рані та високий ступінь її резистентності до антибактеріальних препаратів має бути враховано при проведенні емпіричної антибіотикотерапії у поранених. Запропонована терапія ран негативним тиском із схемою зустрічного дренування з постановкою проточно-промивної іригації сумішшю запропонованих антисептиків показала високу ефективність у лікуванні поранених з вогнепальними ранами кінцівок із гнійно-запальними ускладненнями.

Вступ

Масштаби та характер воєнного конфлікту є головною умовою, що принципово впливає на організацію і функціонування системи медичного забезпечення Збройних Сил України, що, в свою чергу, складає важливий аспект обороноздатності держави [1, 2]. Вогнепальні поранення кінцівок складають 60–75 % у загальній структурі бойової травми і відрізняються особливою важкістю, множинним, поєднаним і багатокомпонентним характером пошкоджень [3, 4]. Гнійно-септичні ускладнення вогнепальних поранень в ході військового конфлікту, що відбувається на Сході України, розвиваються в 50–75 % випадків. Розробленню та застосуванню комплексних алгоритмів хірургічного лікування вогнепальних переломів довгих кісток з гнійно-запальними ускладненнями приділяється увага багатьох вчених [5, 6, 7]. Разом з тим, реалії сучасних бойових дій на сході України переконливо свідчать про наявність у даному напрямку досліджень значної кількості проблем, які потребують негайного вирішення. Серед них, насамперед, є своєчасна корекція положень кісткових уламків (застосування реконструктивно-відновлювальних методик у ранні строки після поранень), надійна їх фіксація, вибір раціональної антибактеріальної терапії з метою створення сприятливих умов для профілактики та лікування гнійно-запальних ускладнень [8, 9].

Мета досліджень

Покращити ефективність хірургічного лікування хворих з вогнепальними пораненнями кінцівок шляхом розробки і застосування алгоритму при вогнепальних пораненнях кінцівок з гнійно-запальними ускладненнями.

Матеріали і методи досліджень

Було обстежено 163 поранених з гнійними ранами м’яких тканин при вогнепальних переломах довгих кісток, які знаходились на лікуванні у Військово-медичному клінічному центрі Центрального регіону з різних етапів медичної евакуації в ході проведення антитерористичної операції/операції об’єднаних сил (АТО/ООС) на Сході України за період 2014–2020 рр. Всі поранені чоловічої статі — 163 (100 %). Вік поранених коливався від 19 до 55 років і в середньому складав (32,1±1,3) роки. У всіх поранених були вогнепальні переломи кісток зі значним дефектом м’яких тканин.

Поранені були розподілені на 3 групи спостереження. Першу групу клінічного спостереження (ГС-1) склали 64 поранених, яким у період з травня по грудень 2014 р. було проведене традиційне лікування вогнепальних переломів позаосередковим остеометалосинтезом та відкрите ведення рани, яке включало щоденні волого-висихаючі пов’язки, початкову емпіричну антибіотикотерапію, етапні хірургічні обробки з корекцією апарата зовнішньої фіксації або без неї. До другої групи (ГС-2) увійшло 57 поранених, яким поряд з позаосередковим остеометалосинтезом проводилося лікування ран з використанням ВАК-пов’язок. Період клінічного спостереження відбувався із січня по грудень 2015 р. До третьої групи (ГС-3) було включено 42 поранених, які отримували запропоноване нами лікування: антибактеріальну терапію згідно результатів антибіотикограми; перев’язки із комбінацією антисептиків: 0,02 % розчину декаметоксину та 3 % розчину перекису водню в співвідношенні 3:1; ВАК-асоційовану терапію з постановкою іригаційної системи. Період клінічного спостереження — з січня 2016 р. по грудень 2017 р. Групи хворих були співставними за віком, об’ємом ураження, структурою поранення та анатомічною ділянкою перелому.

Усім пораненим проводилася загальна медикаментозна терапія, спрямована на компенсацію виявлених порушень загального стану, викликаних травмою. Антибактеріальна терапія використовувалася у всіх поранених та розпочиналась з антибіотиків широкого спектру дії. Після отримання результатів мікробіологічного дослідження та визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків та, за необхідності, проводили заміну антибіотика згідно результатів антибіотикограми та продовжували призначену терапію згідно перебігу ранового процесу. Оцінку ефективності комплексного хірургічного лікування поранених з гнійними ускладненнями вогнепальних ран м’яких тканин проводили на підставі клінічних проявів патологічного процесу, динаміки мікробної контамінації гнійних ран. Під час виконання щоденних перев’язок у поранених всіх груп спостереження проводили оцінку динаміки ранового перебігу — зменшення гіперемії навколо рани, набряку, інфільтрації оточуючих тканин, зменшення больового синдрому, кількості та характер ранового вмісту, наявність некротизованих та нежиттєздатних тканин, терміни появи грануляцій та початку епітелізації, необхідність проведення повторних операцій, терміни рубцювання.

Площу ранової поверхні визначали за методом Л. Н. Попової.

Площа ранової поверхні у пацієнтів на початку лікування складала від 24 до 320 см². У першій групі клінічного спостереження середня площа поверхні рани складала (93±4,2) см², у 2 групі клінічного спостереження середня площа ранової поверхні становила (97±7,3) см², у 3 групі спостереження — (92,6±8,5) см². Зменшення ранової площі, заміщення грануляційною тканиною ранового дефекту було одним із критеріїв ефективності ВАК-терапії.

Під час першого монтажу системи апарати налаштовували на постійний режим аспірації з величиною негативного тиску в порожнині рани — 125 мм рт. ст. та вакуумні пов’язки (гідрофільні поліуретанові губки розміром пор 400–2000 мкм із прозорим адгезивним покриттям, з’єднані дренажною трубкою з апаратом-джерелом вакууму, що містить резервуар для збору ранового ексудату з детритом). У дослідженні застосовували VAC-систему фірми «Неасо», в якій вакуумний апарат має зовнішній контролюючий пристрій, що підтримує різні значення негативного тиску і здатний забезпечити режим постійної та перемінної дії на рану. Перший період функціонування системи тривав від 24 до 48 годин, другий — до 3 діб, подальші — у середньому до 5 діб. Перемонтування системи здійснювали з метою ревізії рани та повторної хірургічної обробки під загальним знеболенням.

У пацієнтів 3 групи клінічного спостереження після хірургічної обробки ранової поверхні та постановки ВАК-апарату одночасно використовували запропоновану нами схему зустрічного дренування ран з постановкою проточно-промивної іригації розчинами антисептиків.

У групі поранених, яким застосовували для промивання суміш декасану та 3 % перекису водню у пропорції 3:1 тривалість фази гідратації ранового процесу скорочувалась до 5,7 доби. Період повного загоєння рани скоротився на 2,5 доби. Період перебування постраждалих даної групи у стаціонарі скоротився з 14,97 до 10,8 доби.

57 пораненим були проведені бактеріологічні дослідження. Було виконано 128 бактеріологічних посівів. Середня кількість посівів на 1 рану склала 2,5 (SD ± 0,8). 28 посівів було виконано впродовж 1 тижня після поранення, 35 були отримані в ході другого тижня, 32 були отримані впродовж третього тижня, 19 — під час четвертого тижня і 14 — більш ніж через 4 тижні після травми. Зі 128 посівів 28 (21,9 %) — не виявили росту бактерій, й 100 (78,1 %) — були позитивними.

Результати досліджень та їх обговорення

Було отримано 117 бактеріальних культур. Бактеріальна мікрофлора у монокультурах виділена у 87,7 % посівів. З числа виділених культур 65 % склали грамнегативні палички, 22 % — грампозитивні коки, решта (13 %) — грампозитивні палички. Результати мікробіологічної характеристики бактерій, виділених з ран, представлені на рис. 1. За частотою наявності у позитивних висівах лідерами були грамнегативні неферментуючі палички (68 %), які у 53 % випадків належали до роду Acinetobacter (53 штами), а у 15 % випадків — до роду Pseudomonas (15 штамів). Грампозитивних коків виділено 24 штами, з їх числа у 10 випадках мікроорганізми належали до роду Enterococcus, а 13 штамів були віднесені до роду Staphylococcus.

Рис. 1. Мікробіологічна характеристика бактерій, виділених з ран

Більшість з виділених мікроорганізмів виявляли значну стійкість до більшості антибактеріальних препаратів. Серед усіх виділених штамів 11,9 % за критеріями EUCAST відносились до полірезистентних (MDR), а 67,5 % виявилися мікробами з розширеною резистентністю (XDR). Слід зазначити, що в процесі посіву у зв’язку з відсутністю повного набору дисків для тестування чутливості не було можливості достовірно визначити належність виділених ізолятів до групи панрезистентних (PDR). Тому не виключено, що частина ізолятів, віднесена до групи XDR, належить до панрезистентних мікроорганізмів. Аналіз стійкості до антибіотиків окремих видів виділених бактерій показав, що найвищим рівнем резистентності володіли штами грамнегативних неферментуючих паличок. Acinetobacter spp. були стійкими до більшості з протестованих антибіотиків. Всі ізоляти Acinetobacter spp. були чутливими до поліміксину В і колістину. Турбує той факт, що до препаратів, які в межах своїх класів відрізняються наявністю антипсевдомонадної активності, стійкість виявляло близько 75 %. Усі ізоляти ентеробактерій мали 100 % стійкість до різних поколінь цефалоспоринів, пеніцилінів. Enterobacter spp. характеризувались абсолютною стійкістю до фторхінолонів. Між тим ентеробактерії виявляли чутливість до амікацину, цефоперазону, захищеного сульбактамом, колістину, і мали помірну стійкість до меропенему. Усі виділені штами E. faecalis були чутливими до ванкоміцину і лінезоліду, піперациліну-тазобактаму. Резистентність цього виду ентерококів у відношенні інших досліджених препаратів була наступною: гентаміцин (83,3 %), доксициклін (100 %), меропенем (83,3 %), іміпенем (50 %), ципрофлоксацин (33,3 %), моксифлоксацин (33,3 %). Ізоляти E. faecium були більш стійкими до фторхінолонів. Двадцять відсотків ізолятів S. epidermidis були нечутливими до оксациліну, 40 % — до ципрофлоксацину. Два з трьох виділених штамів S. haemolyticus були стійкими до оксациліну, всі виявили чутливість до фторхінолонів, ванкоміцину, лінезоліду. Більшість штамів Corynebacterium були чутливими до ванкоміцину, лінезоліду, доксицикліну, карбапенемів. Загальною характеристикою була стійкість до аміноглікозидів, оксациліну, цефалоспоринів та амінопеніцилінів. Ізоляти B. cereus виявили 100 % чутливість до фторхінолонів, аміноглікозидів, кліндаміцину, доксицикліну. Карбапенеми були ефективними проти 87,2 % ізолятів. Високою була резистентність штамів цього виду до інших бета-лактамних антибіотиків: ампіцилін — 100 %, цефепім — 100 %, цефтріаксон — 88,9 %, цефотаксим — 88,9 %.

Алгоритм лікування та профілактики гнійно-запальних ускладнень вогнепальних переломів довгих кісток. За даними отриманими з чотирьох ВМКЦ встановлено, що призначення антибіотиків у ранні терміни після поранення відбувалось переважно з метою профілактики інфекційних ускладнень.

Тому системне керівництво антибактеріальною терапією при лікуванні та профілактиці гнійно-запальних ускладнень вогнепальних переломів довгих кісток полягає в наступних заходах:

1. Розпочинати антибіотикопрофілактику бажано не пізніше 2-х годин з моменту одержання поранення. Не застосовувати для профілактики антибіотики широкого спектру дії.
2. Діагностувати розвиток хірургічної інфекції рани, що потребує повторного призначення або заміни існуючої антибактеріальної терапії та диференціювати від клінічних ситуацій, які не потребують призначення антибіотиків.
3. Своєчасно та правильно провести бактеріологічне обстеження рани з ознаками хірургічної інфекції.
4. Для лікування хірургічної інфекції рани першими призначити антибактеріальний препарат широкого спектру дії з урахуванням даних мікробіологічного моніторингу.
5. Через 48–72 години переглянути клінічний стан хворого, врахувати результати бактеріологічного обстеження та спростити або звузити антибактеріальну терапію.
6. Задокументувати рішення, навести його обґрунтування, дозу, шлях введення та тривалість чи термін наступного перегляду антибактеріальної терапії.

Антибактеріальна терапія інфекційних ускладнень вогнепальних переломів довгих кісток кінцівок показана при появі симптомів ранової інфекції на фоні прийому антибіотикопрофілактики протягом 2 діб. Така динаміка ранового процесу у пораненого, що перебуває більше 5 діб у хірургічному стаціонарі, може свідчити про колонізацію ранової поверхні госпітальною антибіотикорезистентною мікрофлорою.

Варіанти антибактеріальної терапії ранових інфекційних ускладнень наведені в табл. 1.

Через 2 доби від початку антибактеріальної терапії проводиться перегляд правильності та доцільності продовження антибактеріальної терапії обраними препаратами (конверсія на ентеральний шлях, деескалація, інше). На четвертому рівні медичного забезпечення обов’язково враховують результати бактеріологічного обстеження рани. У випадку виявлення резистентних до антибіотиків варіантів псевдомонад або ацинетобактерій схему антибіотикотерапії слід замінити на один із варіантів, наведених у табл. 2.

Таблиця 1. Варіанти антибіотикотерапії ранової інфекції при різних пораненнях

Таблиця 2. Варіанти антибіотикотерапії ранової інфекції при виявленні госпітальних мікроорганізмів

Накладання ВАК-апарату з постановкою іригаційної системи, із застосуванням розчинів антисептиків декасану та перекису водню, дозволило пришвидшити очищення рани від патогенних мікроорганізмів, прискорити формування грануляційної тканини, зменшити матеріальні витрати шляхом зменшення кількості перев’язок, та перев’язок, що здійснюються під загальним знеболенням. Відповідно всі заходи надання кваліфікованої допомоги в даній групі клінічного спостереження дозволило скоротити ліжко-день перебування в стаціонарі з 34 до 22 (ГС-ІІІ).

Проведений аналіз визначив статистично значущу (p<0,05) перевагу при застосуванні раціональної антибактеріальної терапії гнійно-запальних ускладнень (ВАК-асоційована терапія з постановкою іригаційної системи, із застосуванням розчинів 0,02 % декаметоксину та 3 % H₂O₂) та врахуванням характеристик здатності до утворення біоплівок мікрофлори вогнепальних та мінно-вибухових ран кінцівок (13,6 % ускладнень і рівень летальності 9,1 %) в гострому періоді травматичної хвороби) над результатами лікування без застосування цих апаратів (29,1 % ускладнень і рівень летальності 18,4 %).

Медична ефективність впровадження розробленої удосконаленої концептуальної моделі організації лікування та профілактики гнійно-запальних ускладнень вогнепальних переломів довгих кісток у військовослужбовців на етапах медичної евакуації в умовах інтенсивних бойових дій полягає у покращенні наслідків лікування у 90,6 % пацієнтів, зменшенні тривалості лікування в ВМКЦ в середньому на 12 діб у 81,3 %, зменшенні інвалідизації поранених у 82,7 % випадків та збільшенні частки військовослужбовців, які повертаються до виконання своїх обов’язків, до 96,0 %.

Автори: Шапринський В.О., Верба А.В., Шапринський Є.В., Фомін О.О., Фоміна Н.С. (Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова, Військово-медичний клінічний центр Центрального Регіону).