Ефективність місцевого лікування вогнепальних ран

Резюме. Вимоги сьогодення потребують адекватної відповіді у вигляді кваліфікованої сучасної медичної допомоги на різних етапах евакуації поранених. Попередження інфекційних ускладнень при сучасних вогнепальних пораненнях є одним з факторів швидкого загоєння рани.

Представлені результати дослідження мікрофлори вогнепальних ран мікроорганізмів з визначенням чутливості до антибактеріальних препаратів у поранених, які знаходились на лікуванні у ВМКЦ ЦР

Проведено порівняльний аналіз місцевого лікування розчином декасану, та сумішшю декасану та 3% перекису водню у співвідношенні 3:1. Визначено, що комбінація антисептиків декасану і 3% перекису водню у співвідношенні 3:1 сприяють більш швидкому очищенню та загоєнню ран і скорочують тривалість загоєння рани в середньому на 2,5 добу.

Вступ. Зміни у військовій обстановці в нашій державі в останні 2 роки зумовило необхідність удосконалення військової системи охорони здоров’я України.

Однією з особливостей антитерористичної операції (АТО) на сході України є переважання мінно-вибухової травми. Серед різноманіття поранень, що виникають під час бойових конфліктів та внаслідок терористичних актів, мінно-вибухова травма посідає перше місце як за частотою, так і за тяжкістю поранень.

Мінно-вибухові ураження є одним із найбільш важких та специфічних видів травм. Особливістю таких поранень є масивне враження тканин, які є мікробно забруднені (контаміновані). При недотриманні правил та строків первинної хірургічної обробки таких первинно інфікованих ран, в подальшому виникають їх інфекційні ускладнення — різні види процесу нагноєння.

Інфекційні ускладнення вогнепальних поранень під час проведення бойових дій усіх видів військових конфліктів зустрічались завжди, що погіршувало перебіг та наслідки поранень. Резидентна мікрофлора шкіри в асоціації з резистентними до антибактеріальних препаратів штамами мікроорганізмів, які вже вийшли за межі лікарень та стали головними патогенними агентами навколишнього середовища, проникають вглиб вогнепальної рани. Некротичні вогнища тканин, що знаходяться в рані — є благоприємним поживним середовищем для розмноження мікроорганізмів. Зважаючи на це, важливим і актуальним є знання щодо мікрофлори сучасної вогнепальної рани та визначення чутливості виділених штамів до антибіотиків.

При наявності інфекційного процесу, згідно з канонами хірургії, хірургічна тактика повинна бути активно направлена на санацію та відмежування інфекційного вогнища. Разом із хірургічними маніпуляціями (розкриття, видалення некротичних тканин та повноцінне дренування гнійних вогнищ) і адекватною антибактеріальною терапією, необхідним є щоденні перев’язки з антисептичними засобами.

Метою роботи було дослідження мікробного пейзажу вогнепальних поранень і визначення чутливості виділених штамів до антибіотиків та проведення порівняльного аналізу результатів ефективності місцевого лікування у поранених і постраждалих в зоні АТО.

Матеріал та методи. За період березень 2014 року — Грудень 2014 року на лікуванні у Військово-медичному клінічному центрі Центрального регіону (ВМКЦ ЦР) перебували 260 поранених та травмованих з зони проведення АТО. Серед них 245 — були військовослужбовцями Міністерства оборони України, 13 — представники Національної гвардії України, а 2–3 інших підрозділів (МВД, СБУ). Їх евакуацію здійснювали санітарною авіацією і наземним транспортом: 120 — із центральних районних лікарень (ЦРЛ), які розташовані на етапах медичної евакуації поранених, а 20–3 Дніпропетровської госпітальної бази. І ЦРЛ, і Дніпропетровська госпітальна база надавали хірургічну допомогу відповідно до другого рівня. Безпосередньо з військових мобільних госпіталів до ВМКЦ ЦР було евакуйовано — 100 поранених, а 20 — первинну кваліфіковану медичну допомогу було надано у Військово-медичному клінічному центрі Південного регіону. Сортування поранених проводили залежно від тяжкості та локалізації поранення. Поранених тяжкими ушкодженнями госпіталізували у клініку реанімації та інтенсивної терапії.

Вогнепальні бойові поранення отримали 205 комбатантів, а 55 — в результаті необережного поводження зі зброєю та порушення правил безпеки. Більшість становили поранені з множинними та поєднаними ушкодженнями уламками гранат і реактивних боєприпасів — 138 (53%). Найтяжчі ушкодження мали пацієнти з мінно-вибуховою травмою, яка супроводжувалась тяжкими пошкодженнями або травматичною ампутацією кінцівок і ураженням вибуховою хвилею та імпульсним шумом — у 39 (15,4%). Ще 11 (4,2%) — мали комбіновані ураження: вогнепальна травма і термічний опік. Кількість постраждалих з множинними пораненнями — 59 (22,7%), ізольованими — 13 (5%). Всі хворі були чоловічої статі, у віці від 19 до 52 років (середній вік — 24 роки).

На етапі надання спеціалізованої та високоспеціалізованої хірургічної допомоги при масових поступленнях в умовах ВМКЦ ЦР нами було використано тактику множинних етапних хірургічних обробок з некректоміями (за показаннями) і санацій ран антисептиками в умовах операційної з подальшим залученням усього арсеналу таких заходів, як ультразвукова кавітація, формування вакуумних пов’язок з проведенням вакуумної терапії, корекція або заміна апарату зовнішньої фіксації, гіпербарична оксигенація і лазерна терапія. В подальшому використовували такі сучасні методи як «вологі камери», ВАК-терапію у поєднанні з проточно-промивними системами.

Поранені з дефектами м’яких тканин, площа яких була менше 80 см², потребували хірургічної обробки. Ті постраждалі, у яких рановий дефект був більше 80 см² — лікувались за допомогою вище вказаних методів (ВАК терапія, метод вологої камери та інше). Вибір способу і термінів закриття ран залежав від анатомічних особливостей рани, фази ранового процесу та загального стану пацієнта. Враховуючи, що першочерговим завданням щодо профілактики нагноєння ран є своєчасне проведення санації рани з використанням антисептиків, одним із етапів нашого дослідження було проведення порівняльного аналізу ефективності місцевого лікування ран. При виконанні щоденних перев’язок, проводили багаторазове промивання рани розчином декасану у першій групі, та промивання рани сумішшю декасану та перекису водню у другій групі пацієнтів.

Інші антисептичні препарати у даній роботі не були досліджені з огляду на різні причини: препарати на основі повідон-йоду викликали хімічний опік життєздатної та ніжної грануляційної тканини; обробка ран виключно 3% H₂O₂, поряд з позитивними якостями (механічне очищення рани, видалення атомарного кисню — як профілактика анаеробної інфекції), має ряд негативних властивостей: антибактеріальна дія дуже короткотривала; при вимірюванні pH в рані ми визначили, що вміст ранової поверхні має слабко-кисле pH. Враховуючи окислювальний тип реакції при використанні H₂O₂, ми стикнулися із хімічним опіком тканин.

Потік поранених із гнійними процесами значно погіршує мікробіологічний фон госпітальної інфекції, зокрема й за рахунок особливо небезпечних штамів. Враховуючи високий ступінь розвитку інфекційних ускладнень, ми вважали за доцільне дослідити мікробний спектр ранового забруднення. З цією метою проводили забір матеріалу стерильним тампоном під час проведення хірургічної обробки ран. Впродовж двох годин цей матеріал доставляли в бактеріологічну лабораторію і поміщали на ці щільні поживні середовища. Фенотипна ідентифікація проводилась за допомогою автоматизованої системи VITEK-2 Biomerieux. Антибактеріальну чутливість виділених культур проводили диско-дифузійним методом.

Результати та їх обговорення. В результаті проведених мікробіологічних досліджень ран постраждалих внаслідок кульових, вибухових або мінно-вибухових поранень виділили 89,1% мікроорганізмів. В 11,9% бактеріологічних досліджень не виявили росту бактерій. Аналіз мікрофлори дозволив визначити переважання грамнегативних паличок. Дані мікроорганізми виділяли в 68% випадків. Серед них в 53% бактерії належали до роду Acinetobacter, а в 15% ідентифіковані як Pseudomonas spp. Мікроорганізми родини Enterobacteriaceae виділяли в 10% клінічних спостережень, до роду Enterobacter — 6%, а до роду Klebsiella — 2%, E. coli ідентифікована в 2% досліджень клінічних спостережень. Грампозитивні коки у постраждалих від мінно-вибухових травм виділяли у 19,2% бактеріологічних досліджень, які у 10% належали до роду Enterococcus, а в 9,2% — ввійшли до роду Staphylococcus. При цьому лише у 2% досліджень стафілококи ідентифіковані як S. aureus. З числа тих, що не коагулювали плазму, 10 штамів були ідентифіковані як S. epidermidis і 3% — як S. haemolyticus. Грампозитивні палички виділяли у 12,8%. Важливим є те, що даний мікробіологічний пейзаж досліджений у поранених після надання медичної допомоги на попередніх етапах евакуації поранених. Зрозумілим є те, що на якість та кількість мікрофлори ран впливають терміни і якість проведення як первинної, так і етапних хірургічних обробок, багатоетапність евакуації та госпіталізації поранених, відсутність затверджених протоколів лікування на кожному з етапів надання медичної допомоги.

Оскільки домінуючими мікроорганізмами, які контамінують рани у постраждалих від різного виду вибухового снаряду, були грамнегативні бактерії, цікаво було дослідити чутливість виділених ізолятів до антибіотиків.

Аналіз отриманих даних щодо чутливості грамнегативних неферментуючих паличок, що не виробляють ферментів, довів високий рівень резистентності до більшості антибактеріальних препаратів. Всі ізоляти ентеробактерій мали 100% стійкість до різних поколінь цефалоспоринів, пеніцилінів. Enterobacter spp. характеризувались абсолютною стійкістю до фторхінолонів. Має місце факт чутливості ентеробактерій до захищеного антибіотика цефалоспоринового ряду цефоперазону/сульбактаму. Всі штами ацинетобактерій були чутливими до поліміксину-Б та колістину. Ацине́тобактерії, синегнійна паличка, ентеробактер виявились резистентними до оксациліну, амоксициліну, і до захищених пеніцилінів амоксициліну/клавуланату. Цікавим є висока чутливість ацинетобактерій до доксацикліну і рифампіцину, що зумовлено обмеженим використанням даних препаратів для лікування гнійних ран. Тому ці препарати можуть бути використані як препарати резерву. До препарату цефепім, що широко використовують для лікування нагноєнь ран, чутливими виявились псевдомонади та клебсієли, які були також чутливими і до ципрофлоксацину та моксифлоксацину.

Виявлена в ході дослідження висока антибіотикорезистентність грамнегативних неферментуючих паличок дає можливість припустити, що антибіотики діють в якості селективних агентів і сприяють відбору та поширенню полірезистентних і панрезистентним штамів бактерій, включено в число збудників інфекції умовно-патогенної флори і сапрофітів, що і сприяє їх подальшому розповсюдженню.

Всім пораненим першої групи (45 пацієнтів) з метою місцевого лікування гнійних ран застосовували щоденне промивання рани декасаном, який не тільки володіє потужною бактерицидною дією на переважний спектр патогенних мікроорганізмів, виділених з ранових поверхонь, зменшує мікробне навантаження, але й поліпшує мікроциркуляцію грануляційної тканини у рані. Після щоденного промивання декасаном на рану накладали асептичну пов’язку. Застосування препарату дозволило прискорити терміни очищення ран від гнійно-некротичних мас та усунення проявів запальної реакції з 8,4 доби до 7 діб. У другій групі поранених (47 пацієнтів), яким застосовували для промивання суміш декасану у поєднанні з 3% перекису водню в пропорції 3:1, тривалість фази гідратації ранового процесу скорочувалась до 5,7 доби. Період повного загоєння рани скоротився на 2,5 доби. Період перебування постраждалих даної групи у стаціонарі скоротився з 14,97 до 10,8 доби.

Автори: О.О. Фомін, Н.С. Фоміна, С.А. Асланян, І.П. Марцинковський, В.Б. Трохіменко, Т.С. Шеремета, В.М. Кондратюк (Військово-медичний клінічний центр Центрального регіону).